脑血管病博士2016

急性脑血管疾病(AcuteCerebrovascularDiseases)杨旭红教学目的和要求掌握各类脑血管病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则以及脑出血的抢救。熟悉各类脑血管疾病的概念和预后；了解本病的概述、脑的供血、各脑血管疾病的病因、发病机制和病理；概述概念脑血管疾病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中(stroke)则是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件.发病发病率为(109.7-217)/10万,患病率为(500-700)/10万,死亡率（116-141.8)/10万是目前人类疾病的三大死亡原因之一,存活者中50%-70%病人遗留瘫痪、失语等严重残疾。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增加,发病与环境因素/饮食习惯和气候等因素有关。根据病理性质：1.出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）2.缺血性卒中（脑梗死）、短暂脑缺血发作急性脑血管疾病的分类脑的血液供应(1)颈内动脉系统,供应眼部和大脑半球前3/5部分(额叶，颞叶，顶叶和基底节)的血液.大脑前动脉是颈内动脉的终支,供应大脑半球内侧面前3/5及额顶叶背侧面上1/3部皮质,深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部，尾状核，豆状核前部。(2)大脑中动脉是劲内动脉的直接延续,供应大脑半球背外侧面的2/3,内囊膝部和后肢前2/3,壳核、苍白球、尾状核.(3)椎-基底动脉系统.供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液颈内动脉和椎-基底动脉能经过几组吻合支形成丰富的侧支循理,重要的是脑底动脉环(Willis环).该环由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成,具有脑血流供应的调节和代偿作用.脑深部穿动脉的吻合支较少,脑血流的调节和代偿作用较差.脑血管危险因素1.高血压2.心脏病3.糖尿病4.TIA和脑卒中史5.吸烟和酗酒6.高脂血症，高胆固醇血症7、颈动脉狭窄•肥胖•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•其它疾病脑血管危险因素（其他）脑卒中主要症状和体征1.突然起病是主要特点；2.全脑症状头痛、呕吐、意识障碍等，轻重不等3.局灶症状确定病变部位的主要依据，包括（1）颈内动脉系统损害：对侧中枢性面、舌瘫；对侧偏身感觉障碍；对侧同向偏盲；失语（2）椎－基底动脉系统损害：眩晕伴呕吐；复视；构音、吞咽障碍；交叉性瘫痪或感觉障碍；小脑性共济失调；皮质盲4.脑膜刺激征第1节短暂性脑缺血发作(transientischemicattackTIA)颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜短暂性、未伴梗死的神经功能障碍。临床症状一般持续10－15分钟，多在一个小时以内，影像学检查无明确病灶病因及发病机制病因：尚不完全清楚，约2/3病人与高血压、糖尿病、动脉粥样硬化和肥胖有关发病机制微栓子学说：颈部大动脉粥样斑块或心脏附壁血栓脱落形成微栓子，微栓子进入颅内小动脉造成缺血症状。当栓子破碎或溶解移向远端，血液供应恢复，症状消失。血流动力学改变盗血综合征等临床表现一般临床特点：好发于老年人常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史起病急骤，突然出现脑功能障碍的症状持续时间短暂，多在一个小时内，不超过24小时恢复快，无后遗症可反复发作颈内动脉系统常见症状对侧肢体无力或轻偏瘫（单肢或双肢）对侧肢体麻木可伴有对侧面瘫颈内动脉系统特征性症状眼动脉交叉瘫：病侧一过性失明、黑蒙或视野模糊，对侧偏瘫或感觉障碍Horner征交叉瘫：病侧Horner征，对侧偏瘫短暂失语：优势半球受累的表现椎－基底动脉系统常见症状一过性眩晕，多数不伴有耳鸣共济失调、平衡障碍少见症状包括：双眼视力障碍、复视、吞咽障碍、构音障碍、脑干性交叉瘫椎－基底动脉系统特征症状跌倒发作：转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒短暂性全面遗忘：发作性出现短时间记忆丧失辅助检查CTMRI常无异常发现针对脑血管检查可见脑血管狭窄、动脉粥样硬化斑块，包括：数字减影血管造影（DSA)、经颅多普勒（TCD)、磁共振血管造影(MRA）TCD可用于做微栓子监测危险因素评估及危险分层诊断与鉴别诊断诊断主要根据一般临床特点，CT或MRI排除其他病变针对脑血管做检查，寻找基本病变鉴别诊断1.癫痫：单纯部分性发作、失张力发作2.梅尼埃病或综合征：眩晕、耳鸣、听力障碍三联征，发作常超过24小时，反复发生3.其他：心源性脑缺血发作（Adams-Stokes综合征；偏头痛先兆；黑蒙需与青光眼、视网膜出血鉴别治疗病因治疗：针对高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等病因治疗颈动脉狭窄：适用于狭窄大于75％。颈内动脉剥离术、血栓内膜切除术、血管内支架植入术等药物治疗1.抗血小板聚集：首选阿司匹林，推荐剂量为100～300mg/d氯吡格雷75mg/d，首日可用300mgTIA和轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014.07）2.抗凝治疗：肝素或低分子肝素不是TIA的常规治疗主要用于伴发房颤和冠心病的TIA患者（感染性心内膜炎除外）；TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗药物治疗3.降纤治疗：TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗4.扩血管和神经保护：尼莫地平、氟桂嗪、培他司丁、胞二磷胆碱等中药治疗活血化瘀中药：丹参、川芎、三七、红花等丹红注射液、红花黄色素注射液、灯盏花注射液、灯盏细辛注射液、丹参川芎嗪第2节脑梗死（cerebralinfarction）约占全部脑卒中的70％－80％。脑梗死的分类动脉血栓性脑梗死：脑动脉主干或皮层管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致供应区域脑组织缺血缺氧坏死脑栓塞：身体各部位的栓子进入脑动脉引起脑动脉闭塞腔隙性脑梗死：大脑深部或/及脑干的缺血性微梗死灶一.动脉血栓性脑梗死概念脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。病因及发病机制1.动脉管腔狭窄和血栓形成1）动脉粥样硬化所致，动脉分叉处或转弯处多，2）各种病因所致动脉炎和药源性动脉炎3）血液病2.血管痉挛3.病因未明可能与来源不明的微栓子或血管痉挛有关；病理大约/5的脑梗死发生于颈内脉系统病理分期是：（1）超早期（1-6小时）：病变区脑组织常无明显变化（2）急性期：缺血区脑组织苍白，轻度肿胀。（3）坏死期（2-8小时）：可见大量神经细胞消失，胶质细胞，脑组织明显水肿；（4）软化期（3天-3周）：病变区液化变软；（5）恢复期（3-周后）：液化坏死的脑组织被吞噬、清除、胶质细胞增生，行细血管，胶质瘢痕，中风囊，脑梗死临床分期超早期0-6小时急性期2周内恢复期2周-6个月后遗症期6个月后病理生理急性脑梗死病灶是由中心球死区及其周围的缺血半暗带（ischemicpenumbra）组成。中心球死区脑细胞死亡；缺血半暗带，尚有大量可存活的神经元。脑缺血，存在一个有效时间即再灌注时间窗。脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，再灌注损伤的机制：自由基的过度形成、神经细胞内钙超载。兴奋性氨基酸的细胞毒和酸中毒，导致神经细胞的损伤。目前超早期治疗时间窗定为6小时之内。类型1.大面积脑梗死颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中。2.分水岭脑梗死相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。3.出血性脑梗死脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血，4.多发性脑梗死两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死。临床表现1.一般特点（1）中、老年人多见，常有脑血管病危险因素（2）安静或睡眠中发病（3）数小时或2－3天达到高峰，具有明显的局灶定位症状和体征（4）多数无头痛、呕吐和意识障碍等全脑症状2.脑梗死的临床综合征1）颈内动脉闭塞综合征：（1）单眼一过性黑蒙，(具有特征性）（2）病灶侧Horner;（3）颈动脉搏动减弱，（4）眼或颈部血管杂音；（5）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；失语症，体象障碍；2）大脑中动脉闭塞综合征；（1）主干闭塞：三偏症状，可有不同程度的意识障碍，优势半球受损可有失语症，体象障碍。（2）皮层支闭塞：上分支，面部及上肢重于下肢，Broaca失语；下分支，Wernicke失语、命名性失语，无偏瘫。（3）深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，对侧偏障碍，主侧半球病变可出现皮质下失语。3）大脑前动脉闭塞综合征；（1）主干闭塞：前交通动脉之前，可无任何症状；前交通动脉之后：①对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，面舌瘫及下肢瘫为重，②尿潴留或尿急；③精神障碍如淡泊，有强握与吸吮反射。（2）皮层支闭塞：对侧下肢远端为主的中枢性瘫4）大脑后动脉闭塞综合征：较少见。5）椎-基底动脉闭塞综合征：（1）主干闭塞：脑干广泛梗死，脑神经、锥体束及小脑症状，四肢瘫痪、肺、消化道出血、昏迷、高热，病情危重死亡。（2）中脑支闭塞：出现Weber综合、（3）脑桥支闭塞：出现Millard-Gubler综合征。6）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合（Wallenberg）综合征，主要表现：①眩晕、呕吐、眼球震颤；②交叉性感觉；③同侧Horner征；④吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经）（5）同侧小脑性共济失调。7）小脑梗死：常有眩晕、恶心、眼球震颤、共济失调、肌张力降低。腔隙性脑梗死腔隙综合征：(1)纯运动性轻偏瘫（2）纯感觉性卒中（3）感觉运动性卒中（4）共济失调轻偏瘫脑栓塞病因1.心源性：占脑栓塞60％-75％，2.非心源性：动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓或血、骨折或手术时脂肪栓和气栓、癌细胞、寄生虫；3.来源不明脑栓塞临床特点1.任何年龄均可发病，以青壮年多见。2.多在活动中突然发病。3.骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，4.心脏病史或发现栓子来源5.心电图异常均有助于诊断6.脑CT和MRJ有明确脑栓塞附：脑梗死Bamford分型法全前循环梗死（TACI)部分前循环梗死（PACI)后循环梗死（POCI)腔隙性梗死（LACI）TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现：（l）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：（l）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。LACI表现为各种腔隙综合征辅助检查1.颅脑CT首选发病后24小时内CT可不显示密度，24-48小时后逐渐低密度梗死灶。2.MRI数小时内，病灶区即有MR信号改变，MRI具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶。TACIPACIPOCILACI3.血管造影发现血管狭窄和闭塞的部位。4.（TCD）发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑或血栓形成。脑梗死的诊断要点1.可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史2.常有TIA发作的病史3.突然起病,出现局灶性神经功能缺失并持续24小时以上4.脑CT、MRI检查可显示梗死部位或范围，排除脑出血、肿瘤和炎症脑梗死的鉴别诊断与其他脑卒中的鉴别与颅内占位的鉴别：慢性硬膜下血肿；颅内肿瘤；脑脓肿中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别治疗急性期的治疗原则（1）超早期治疗溶栓治疗（2）进行综合保护治疗；（3）要采取个体化治疗原则；（4）整体化观念：考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，（5）对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施1.溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶、织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（2）适应证：1）年龄18－75岁；2）发