919大病救助患者申请表

1中国社会福利基金会919大病救助工程资助对象信息登记表（详细版）我声明以上所填写内容真实。患者/直系亲属签名：受助者姓名身份证号性别年龄民族入院诊断治疗方式治疗医院医保种类户籍地址(省级)（县级）直系亲属姓名身份证号与患者关系患者通讯地址患者/直系亲属联系电话1、2、3、家庭上年度收入总计接受过其他资助情况家庭主要财产和债务情况收入主要来源房产（房屋种类）其它项目收入家电（具体数量）债务情况交通工具（种类及数量）就诊医院诊断意见主管医生签字和医院盖章（注：如方便提供诊断证明原件，此栏无需盖章）年月日2中国社会福利基金会919大病救助工程项目资助材料目录注：以上资料无法提交完整的，或其他特殊情况，提供相关书面说明材料，由中国社会福利基金会919大病救助工程项目组审核。所有资料请直接邮寄至北京市西城区白广路4号院三层A区309中国社会福利基金会联合劝募中心919大病救助工程收联系电话[phone]；邮箱：[e-mail]序号材料内容份数详情1919大病救助工程资助对象登记表※11、需患者本人或直系亲属签字2、“家庭上年度收入总计”一栏必须填写；并由村委会（居委会）在此处盖章“就诊医院诊断意见”和“县（市、区）级民政部门审核意见”必须盖章。2患者家庭户口簿复印件※1受助人未满18岁时提供，证明直系亲属关系。3患者身份证复印件※1患者如果没有身份证则无需递交此项，有直系亲属的，直系亲属提供身份证复印件。4申请经办人身份证复印件※1患者由家属办理申请事宜的，需提交办理人的身份证复印件。5收入证明原件※11、如患者家庭为低保家庭，则需提供低保证复印件。2、由村（居）委会提供家庭经济情况证明（原件），写清家中财产、上一年度总收入、家庭成员情况等信息，需村（居）委会盖章、乡镇（街道）办事处盖章。3、如患者属于在企业在职人员，则需提供患者在职薪资证明。6资助协议※4受助人或其亲属亲笔签字并按手印7个人求助信1尽可能的详细描述家庭情况、治疗经历等内容8受益对象确认书※1需亲笔签字确认并按手印9发票及费用使用明细※1住院发票、费用清单、出院记录等证明材料