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题目1例肝硬化合并上消化道出血的护理姓名专业护理班级大护****班学号实习医院**县人民医院临床指导教师***校内指导教师******技术学院护理类专业毕业设计《个案护理报告》任务书学生简况姓名***性别女年龄**岁学历层次专科系部护理系专业护理班次大护****班学号**课题名称1例肝硬化合并上消化道出血患者的护理课题类型实验研究（）调查研究（）经验总结（√）其他（）课题来源自选课题（√）指令课题（）招标课题（）委托课题（）其他（）课题所属专业领域护理（√）助产（）课题研究起止年月2014年7月10日～2015年5月20日设计内容及要求（字数150左右）内容提纲1、总结1例肝硬化合并上消化道出血患者的护理体会。针对患者具体病情，提出病情观察、药物指导、口腔及皮肤护理、饮食护理，心理护理、预防感染、出院指导等护理措施。2、病情观察和药物指导是肝硬化合并上消化道出血患者的护理重点，对抢救出血休克患者、提高患者生活质量具有重要意义。3、总结分析护理过程中的收获与感想。学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理临床工作中的有关问题，训练临床护理能力。护理类专业毕业设计《个案护理报告》开题报告设计（报告）题目1例肝硬化合并上消化道出血患者的护理设计（报告）题目来源自选设计（报告）题目范畴临床护理（内科护理）开题时间2014年7月14日一、设计（报告）研究意义肝硬化合并上消化道出血是消化系统的常见疾病，其病情危重，病情变化快，死亡率高。因此，在积极抢救治疗的同时，采取及时、有效的护理措施减少并发症发生、防止病情恶化、提高抢救成功率具有重要意义。本研究的主要目的是探求肝硬化合并上消化道出血患者的有效护理措施，防止并发症的发生。二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（一）主要内容总结1例肝硬化合并上消化道出血患者的护理体会。针对患者恶心、呕血等临床表现提出了保持呼吸道通畅、病情观察、用药护理、口腔护理、饮食护理、皮肤护理、心理护理和出院指导等护理措施。（二）预期目标减轻患者痛苦，减少并发症发生，延缓病程进展，减少住院时间，提高治疗效果，最终达到提高患者生活质量的目的。三、设计（报告）的研究重点探讨肝硬化合并上消化道出血患者的护理措施，特别是保持呼吸道通畅和病情观察护理是该患者护理的重点。四、设计（报告）研究步骤（进度安排）起止时间阶段内容①2014年7月～8月选题②2014年9月～10月科研设计（含任务书与开题报告）③2014年11月～12月查阅与收集整理资料④2015年1月～2月报告写作、完成初稿⑤2015年3月～4月反复修改后定稿、打印装订报告⑥2015年5月准备答辩、现场或网上答辩五、指导教师意见（是否同意开题，如不同意开题应写出意见）签名：年月日1例肝硬化合并上消化道出血患者的护理******肝硬化合并上消化道出血是消化系统的常见疾病，其病情危重，病情变化快，死亡率高。因此，如何在积极治疗的基础上，采取全面而有效的护理措施对提高患者的生存质量具有重要意义。2014年6月13日**县人民医院消化内科收治了1例肝硬化合并上消化道出血患者，经过综合治疗与精心护理，患者病情得到了有效控制，转危为安，未出现并发症，病情好转出院，现将护理体会报告如下。1病例简介1.1一般情况患者张某，男性，45岁，农民，已婚，2014年6月13日11：40Am由家人扶送入院。1.2主诉左上腹疼痛、呕血、头晕、乏力6小时。1.3简要病史1.3.1现病史患者6小时前饮白酒300ml以后出现左上腹持续性钝痛，呕血100ml，伴头晕乏力在当地治疗后无好转,为明确诊断，遂来我院就诊，患者自治其病以来精神欠佳，食欲缺乏，大小便尚可。1.3.2既往史患者1年前在汉寿县人民医院诊断为肝硬化，经治疗以后好转出院。1.3.3个人史患者饮酒30余年，每天2两。1.4体格检查T36.8℃，P88次/分，R21次/分，BP90/60mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，皮肤巩膜黄染，两肺呼吸音正常，心率88次/min无杂音，腹部明显膨隆肝区叩极前明显，有压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。1.5辅助检查胃镜检查提示食管-胃底静脉曲张破裂出血。1.6入院诊断肝硬化合并上消化道出血。1.7治疗方案①定时止血；②抗休克；③抗感染；④利尿；⑤止痛；⑥营养支持1.8转归患者症状控制，病情好转，于2014年8月10日16：00Pm出院，共住院58天。2护理措施2.1急救护理遵医嘱吸氧，密切观察脉搏、呼吸、血压、神志、面色、肢体温度及周围血管充盈情况，同时注意排泄物和呕吐物的量及颜色，认真做好记录。2.1.1保持呼吸道通畅嘱患者绝对卧床休息，避免不必要的搬动，立即将患者头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。保持呼吸道通畅，遵医嘱禁食。2.1.2迅速建立静脉通道迅速建立二条静脉通道，一条为输血准备，另一条输止血和补液。2.1.3药物止血输液时开始输液速度宜快，林格氏液加乳酸钠。止血治疗措施：遵医嘱给予止血药。食管胃底静脉曲张破裂出血，将垂体后叶素稀释后缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用。遵医嘱给予皮下注射奥曲肽0.1g，每8小时1次，同时输入垂体后叶素24个单位加入10%的葡萄糖溶液中静脉输入，40滴每分，以免患者血压下降过快引起休克。在500ml生理盐水中加入去甲肾上腺素20mg经胃管缓慢滴入，口服，每2小时口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果。2.1.4冰盐水洗胃冰盐水洗胃法:给患者插入三腔管，用50ml注射器向胃管内注入4℃生理盐水，从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，100ml水量，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。2.2病情观察患者大出血200ml根据病情遵医嘱每1小时测量生命体征1次，遵医嘱进行心电监护。准确记录24小时出入量。需要严密观察患者病情变化：严密监测生命体征，遵医嘱每4小时观察皮肤黏膜﹑巩膜有无黄染，及尿色的变化。密切患者观察有无鼻出血﹑牙龈出血﹑皮肤黏膜出血点﹑紫癜，交待患者家属注意观察呕吐物及粪便的颜色，如反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，事应告知医生。肠鸣音亢进提示继续出血或再次出血，应当及时报告医生。嘱患者安静卧床，保温，防止着凉或过热，避免不必要的搬动，呕血应立即将患者头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。2.3饮食护理患者首先第1天禁食,少量出血且无呕吐者可选用温凉、清淡流质，第4天患者出血停止后改为半流质、软食，止血2天可进高热量、高维生素流质，但要注意限制钠和蛋白质的摄入。先给予少量微温的流质饮食，逐步向半流食及普通软食过渡。饮食以少量多餐、细嚼慢咽为原则，避免进食粗糙、坚硬及辛辣刺激性的食物损伤曲张静脉，严格控制水、钠的摄入，摄入量限制在60~90mmol/天（相当于食盐1.5~2.0g）。2.4腹水护理安置病人去平卧位，以增加肝﹑肾血流，腹水宜取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难和心悸。限制水﹑钠摄入，每日氯化钠的摄入量一般少于1.5ｇ，水每日不超过1000ml，有稀释性低血钠症时应限制在500ml以内，准确记录出入量，测量腹围﹑体重，观察腹水的消退情况。嘱患者避免腹内压力骤升的因素，如剧烈咳嗽﹑呕吐﹑打喷嚏﹑用力排便等。使用利尿剂，呋塞米10mg静推。甘露醇20ml，2次/天，但要注意用量不宜过大﹑速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。2.5心理护理肝硬化合并上消化道出血的患者病程长、病情反复，预后较差，患者由于长期的折磨，劳力、工作能力下降，对治疗缺乏信心，担心愈后效果不良，不愿与医护人员配合，我们对患者实施有针对性的安慰、疏导、鼓励和劝告。帮助患者充分认识疾病，介绍一些治愈的病例，消除患者的各种疑虑，尽量满足患者的需要，使患者保持情绪稳定，改善患者不好的生活习惯，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。2.6口腔护理患者呕吐后及时清除口腔内积血，第1天行口腔护理2次，进食后每天协助患者漱口，同时注意观察口腔黏膜的变化。2.7皮肤护理保持皮肤的清洁干燥，水肿部位可用棉垫或气圈加以保护，防止因皮肤破损而引起感染。定时翻身并按摩身体受压或骨骼突出部位，以促进血液循环，防止压疮和感染的发生。患者由于身体虚弱、活动受限、身体水肿等原因，容易发生压疮。因此，我们积极采取以下措施预防压疮发生：指导患者穿宽松、柔软的衣服，床单、褥子保持平整，身体受压部位放置气垫，定期协助患者翻身、拍背；保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦浴1次；密切观察患者骶尾部等受压部位皮肤颜色的变化，注意有无红、肿、热、痛、麻等表现，患者住院期间未发生压疮等并发症。2.8预防感染肝硬化患者由于长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且蛋白质丢失严重，机体抵抗力低下，所以易致呼吸道感染。协助患者定时翻身拍背，定期消毒病室，注意病室空气流通，限制陪护人员数，尤其是呼吸道感染者禁止探视，杜绝院内感染的发生。2.9用药护理严格遵医嘱给药，告诉患者药物名称、服用剂量、服药时间、服用方法以及注意事项，观察药物疗效和不良反应。利尿剂白天给药，避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠，并密切监测、预防出现低血钾。2.10出院指导2.10.1病情指导肝硬化表现出的症状，蜘蛛痣、肝掌、腹水、腹胀、肝区闷胀、尿黄等，一旦出现这些症状，应引起足够的重视，并及时就诊。定期进行相关检查。恢复期继续治疗期间，一般20天左右复查一次肝功能，病情稳定可适当延长检查时间至半年。2.10.2饮食指导由于饮食不当、劳累、腹压增高、情绪激动是导致患者上消化道出血的主要因素，而饮食不当是第一诱因。加强患者对饮食知识的宣教，讲明饮食对患者治疗的重要性。低盐饮食，避免坚硬粗糙的食物，如：核桃，坚硬水果，粗粮等，规律用餐，严格戒酒。少食多餐，不可进食过饱以免影响消化吸收；肝硬化患者饮食一定要细软，注意避免粗纤维食物，防止诱发上消化道出血。高热量：以含糖较多的饮食为主，如米、面、大枣、芝麻、蜂蜜等，可保持肝细胞糖原的含量，糖原对肝细胞的再生与抵抗力有重要作用，以次可减少蛋白质的消耗。合理调节饮食是防止出血的关键。防止加重肝脏的负担。要注意保持情绪乐观，保证休息。2.10.3用药指导需在医生的指导下用药，讲解药物的作用和副反应，向病人讲解所有药物的名称、剂量、给药时间及用法，教会病人观察药物疗效和不良反应，勿盲目用药。3护理体会3.1肝硬化失代偿期由于门静脉压力增高，来自消化器官和脾脏的回心血流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。当门静脉压力增高后，使胃底静脉及食管下端静脉曲张，血管壁变薄，很易破裂引起大出血。因此门静脉高压是食管胃底静脉曲张破裂的出血的根本原因。但它常常因恶心、呕吐、咳嗽、等使腹内压力骤然升高或因粗糙食物机械损伤，导致出血。本例患者入院时因饮酒不当而引起的上消化道出血，也是肝硬化导致上消化道出血的第一诱因。因此，在护理肝硬化失代偿期的患者时，要认真做好饮食护理，密切观察患者的呕吐物和粪便，防止并发症的发生。3.2内科大多数都是中年人患者，护理工作难度较大，因此需要我们更加细心，更加耐心的护理态度，在医院里能接触到各个层次的患者，要具备更高的素质来对待每一位患者，从入院，住院到出院，我们都要做好护理，不断提高理论知识水平，同时加强操作技能训练，提高各项操作水平，以进一步提高自己的护理水平，他们良好的服务态度和工作作风，他们全心全意，勤勤恳恳，任劳任怨的敬业精神，给了我很大的感染，我们即将成为一名救死扶伤的白衣天使，我感到很荣耀，我将更加热爱护理工作，做一个受人爱戴的白衣天使，做一名优秀的护理人员，帮助更多需要帮助的人。参考文献[1]胜碧,章松梅.中华医学护理杂志.2009[2]夏泉源.内科护理学肝硬化病人的护理.2008.6：165.[3]李兆申.上消化道出血的治疗。2009.32.6。