搜索
第三十一章抗结核药、抗真菌药和抗病毒药学习目标1.掌握一线抗结核药异烟肼、利福平的药理作用、临床应用、不良反应、用药护理及抗结核药的应用原则。2.熟悉二线抗结核病药的药理作用、临床应用、不良反应及用药护理。抗病毒药齐多夫定、拉米夫定、利巴韦林和干扰素的临床应用、不良反应及用药护理。3.了解抗真菌药两性霉素B、酮康唑、伊曲康唑的临床应用、不良反应及用药护理。引导案例患者，男，38岁，近期感到周身无力，疲倦，发懒，不愿活动。手足发热，白天有低烧，夜间有盗汗且经常咳嗽，痰不多，有时痰中带有血丝。诊断为早期结核病。医生制定用药方案：①异烟肼0.1×100，每次0.1，每日3次；②维生素B610mg×100,每次10mg，每日3次。1.该患者用药是否合理？为什么？2.针对此患者，护士应如何进行用药护理？引言结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个组织和器官，其中以肺结核最多见。此外，还有骨结核、肠结核、肾结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎等，统称肺外结核。抗结核病药能抑制或杀灭结核分枝杆菌，是综合治疗结核病的主要措施之一。真菌感染一般分为浅表真菌感染和深部真菌感染。浅表真菌病通常是由各种癣菌引起，主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等，引起各种癣症，发病率高，危险性小。深部真菌感染主要由念珠菌、隐球菌等引起，主要侵犯内脏器官和深部组织，发病率低，但危险性大，常危及生命。病毒包括DNA及RNA病毒，病毒吸附至宿主细胞并穿入后，利用宿主细胞代谢系统进行增殖代谢，按照自身基因提供的遗传信息合成核酸和蛋白质，病毒颗粒装配成熟后从细胞内释放出来。理想的抗病毒药物能深入宿主细胞，抑制病毒复制的同时又不损害宿主细胞的功能。由于病毒严格的胞内寄生特性及复制时依赖宿主细胞的许多功能，所以抗病毒药物发展缓慢且疗效欠佳。抗病毒药按作用机制，分为以下几类：①阻断病毒与宿主细胞受体的结合，如免疫球蛋白等；②阻止病毒穿入细胞或脱壳，如盐酸金刚烷胺、金刚乙胺等；③抑制病毒的生物合成，如利巴韦林、阿昔洛韦、阿糖腺苷等；④产生增强宿主抗病能力的效应蛋白，如干扰素等。第一节抗结核药临床常将疗效高、不良反应较少的异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等称为一线抗结核病药，大多数结核病人用第一线药物可以治愈。其余毒性较大、疗效较低的称为二线抗结核病药，如对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等，主要用于对一线抗结核药产生耐药性时的替换治疗。一、一线抗结核病药异烟肼异烟肼（isoniazid,雷米封）具有选择性高、杀菌力强、疗效高、毒性小、口服方便、价格低廉等优点。【药理作用】本品有强大的抗结核分枝杆菌作用，使结核分枝杆菌细胞壁的脂质减少，细胞壁的屏障作用降低，对结核分枝杆菌有高度选择性。【临床应用】本品为目前治疗各种类型结核病的首选药，单用治疗或预防早期轻症肺结核，为增强疗效、缩短疗程、延缓耐药性的产生，常与其他一线抗结核病药联用。对急性粟粒性结核和结核性脑膜炎需大剂量，必要时采用静脉滴注，静脉点滴时应新鲜配制。【不良反应及用药护理】1.神经系统毒性长期或大剂量应用可导致周围神经炎和中枢神经症状，表现为四肢麻木、刺痛、震颤以及头痛、头晕、兴奋甚至惊厥、神经错乱等，同服维生素B6可以防治该不良反应的发生。2.肝毒性用药期间可出现转氨酶升高、黄疸、多发性肝小叶坏死，故用药期间应定期查肝功能，如出现发热，肝区不适等要及时报告医生。肝功能不良者慎用。3.其他可致过敏反应，如药热、皮疹；偶尔可引起粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血等。因本品可抑制乙醇代谢，故用药期间不宜饮酒。因本品可干扰正常糖代谢，糖尿病患者要注意血糖的变化，防止糖尿病病情恶化。癫痫、精神病患者及孕妇慎用。利福平利福平（rifampicin）是人工半合成的利福霉素类衍生物。具有高效、低毒、口服方便等优点。【药理作用】本品抗菌谱广，对结核分枝杆菌、麻风杆菌、革兰阳性菌尤其耐药性金葡菌有较强的抗菌作用；对革兰氏阴性菌、某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。单用利福平易产生耐药性，但与其它抗结核病药无交叉耐药。在体内利福平可增强异烟肼和链霉素的抗结核分枝杆菌作用，与异烟肼、乙胺丁醇等合用有协同作用，并能延缓耐药性的产生。【临床应用】本品是目前治疗结核病最有效的药物之一，常与其它抗结核病药合用以增强疗效，防止耐药性的产生，治疗各种结核病及重症患者。本药还可治疗麻风病及重症胆道感染，局部用药用于沙眼、病毒性角膜炎和急性结膜炎的治疗。【不良反应及用药护理】本品胃肠道反应包括恶心、呕吐、腹痛等，多不严重。可有肝损伤，表现为黄疸、肝肿大，慢性肝病、酒精中毒或与异烟肼合用时较易发生，正常肝功者较少见，用药期间应定期检查肝功能。偶有皮疹、药热、血小板和白细胞减少等过敏反应。有致畸胎作用，妊娠早期的妇女禁用和肝功能不良者慎用。利福平胶囊遇湿不稳定，光照易发生氧化，一旦发现药物变色、变质不宜服用。因药物及其代谢物为桔红色，用药者的粪、尿、泪、汗、痰、乳汁等可染成桔红色，应告知患者。乙胺丁醇乙胺丁醇（ethambutol）口服吸收良好，体内分布广，半衰期3-4小时。主要以原形经肾排泄，对肾脏有一定毒性，肾功能不全时可引起蓄积中毒，应禁用。【药理作用】本品对几乎所有类型的结核分枝杆菌均具高度抗菌活性，对繁殖期结核分枝杆菌有较强的抑制作用。对大多数耐异烟肼和链霉素的结核分枝杆菌仍有效，称为抗结核药的“增敏剂”。单用可产生耐药性，降低疗效。【临床应用】本品用于各型肺结核和肺外结核，特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效的病人。与异烟肼和利福平合用治疗初治患者，与利福平和卷曲霉素合用治疗复治患者。【不良反应及用药护理】本品长期大量用药可致视神经炎，表现为弱视、视力下降、视野缩小、出现中央及周围盲点、红绿色盲。建议服药期间2-4周作一次眼科检查，注意患者视力的变化及红绿色的分辨力，出现异常应立即停药，数周至数月症状可自行消失。也可出现胃肠道反应，偶见过敏反应、肝功能损害，高尿酸血症等。本品对动物有致畸作用，怀孕早期妇女禁用，年幼或色觉不清者慎用。吡嗪酰胺吡嗪酰胺（pyrazinamide）口服迅速吸收，分布于各组织与体液，细胞内和脑脊液中浓度较高。【药理作用】本品对人型结核分枝杆菌有较好的抗菌作用，而对其他非典型分枝杆菌不敏感。抗结核分枝杆菌的作用易受环境因素的影响，在酸性环境（pH5-5.5）中杀菌作用最强，在中性、碱性环境中几乎无抑菌作用。对处于酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌是目前最佳杀菌药物。【临床应用】本品是一种口服有效的抗结核病药物，用于一线抗结核药产生耐药性的患者。单用易产生耐药性，与其他抗结核药无交叉耐药性，应与其他抗结核药联合应用。【不良反应及用药护理】本品长期大剂量应用时可发生中毒性肝炎，造成严重肝细胞坏死，黄疸和血浆蛋白减少。常规用量下较少发生肝损害，老年人、酗酒和营养不良者肝损害的发生率增加，肝功异常者禁用。代谢物抑制尿酸在肾脏的排泄，可诱发痛风样关节炎，与利福平合用可减少本品所致的关节痛，应注意患者关节症状，定期检查血尿酸情况。可见胃肠症状和过敏反应，偶可引起溃疡病发作、低色素性贫血与溶血反应。链霉素链霉素（streptomycin）肌内注射吸收快而完全，主要分布于细胞外液，渗透性较好，可进入胸腔、腹腔、结核性空洞及干酪化脓腔，且可达有效药物浓度。【药理作用】本品为最早用于临床的抗结核病药，其抗结核作用仅次于异烟肼和利福平。不易透过细胞膜，故主要对细胞外结核分枝杆菌有效，对结核性脑膜炎疗效差，对巨噬细胞内的结核菌几乎无效。不易透过血脑屏障，故对结核性脑膜炎效果较差。不易进入纤维化、干酪化和厚壁空洞病灶，故对这些病灶中的结核分枝杆菌不易发挥抗菌作用。【临床应用】本品适用于各型活动结核病，如浸润性肺结核、粟粒性肺结核、肾结核等。结核分枝杆菌对链霉素易产生耐药性，目前多联合用药治疗重症结核病，如播散性结核、结核性脑膜炎等。【不良反应及用药护理】本品长期应用注意对第八对脑神经的耳毒性反应。二、二线抗结核病药对氨基水杨酸对氨水杨酸（para-aminosalicylicacid，PAS）口服吸收快而完全，广泛分布于全身组织、体液及干酪样病灶中，但不易透入脑脊液及细胞内。【药理作用及临床应用】本品对结核分枝杆菌具有抑菌作用，单用疗效差。因耐药性出现缓慢，与其他抗结核病药合用，可以延缓耐药性的发生并增强疗效。【不良反应及用药护理】本品口服对胃刺激性大，宜饭后服用或加服抗酸药可以减轻反应，胃十二指肠溃疡者禁用。易在尿中析出结晶而损害肾脏，加服碳酸氢钠碱化尿液可防止，服用期间应嘱咐患者多饮水，以防止出现结晶尿或血尿。剂量过大可抑制凝血酶原生成，与口服抗凝血药合用时应注意出血。因影响利福平的吸收，若需合用时不能同时服用。可干扰甲状腺摄碘，使腺体肿大，停药后可恢复。三、抗结核药的用药护理（一）用药护理程序用药步骤用药护理要点用药前1．熟悉常用抗结核药的适应证和禁忌证，了解各种剂型和用法。2．告知患者结核病防治知识，及早给予积极的抗结核病治疗，认识早期治疗的必要性和重要性。用药中1．结核病治疗的原则是：早期、联用、适量、规律和全程用药。2．结核病早期病灶部位血液供应丰富，早期用药药物容易渗入病灶达到有效浓度，同时早期病灶内结核分枝杆菌生长旺盛，对药物敏感。此外早期病人抵抗力强，故早期用药可获得较好疗效。3．联合用药可以提高疗效、降低毒性、延缓耐药性，并可交叉消灭对其他药物耐药的菌株。联合用药一般在异烟肼的基础上加其他药物，可根据病情的严重程度合用两种、三种或四种药物，一般至少应两种药物合用，但毒性相似的药物不宜合用。4．每种药物应根据成人或儿童体重计算，给予适量剂量。5．结核病的治疗一旦开始，就应严格按照规定的抗结核治疗方案，包括药品种类、剂量、服药方法、服药时间等有规律的服用，不能随意更改化疗方案或间断服药甚至中断治疗。6．在制定了一个有效的抗结核病的化疗方案后，就应按照化疗方案连续不间断的治疗直至完成所规定的疗程。用药后1．密切观察用药后的疗效和不良反应。2.指导患者饮食，注意休息和体位。3.注意观察病人的病情变化。（二）用药护理案例分析患者，女，23岁。主诉：劳累、半月后反复咯血伴疲乏，时有夜间盗汗，食欲下降。3天前下夜班后，感胸部闷痒，咳嗽、咯血。试分析：①本病例可选用哪些抗结核药,他们的特点是什么?②本病例应用药多长时间?③本病例是否要联合用药?为什么?第二节抗真菌药一、唑类抗真菌药克霉唑克霉唑（clotrimazole）又名三苯甲咪唑，为人工合成的咪唑类抗真菌药。抗真菌作用与两性霉素B相似。口服吸收差，仅局部用于治疗浅表真菌病或皮肤粘膜的念珠菌感染，如体癣、手足癣及阴道炎等，对头癣无效。酮康唑酮康唑（ketoconnazole）属咪唑类广谱抗真菌药，吸收后可渗透至皮肤的角质层，对深部真菌有强大抗菌活性。常用于治疗多种浅表和深部真菌感染，效果相当于或优于两性霉素B。也可用于真菌性败血症、肺炎等。对免疫功能低下和真菌性脑膜炎患者效果不佳。不良反应多见，主要胃肠道反应，肝损伤，性激素代谢紊乱，皮疹等。现本品主要供外用。氟康唑氟康唑（fluconazole）属三唑类抗真菌药，具有广谱、高效、低毒的特点。对白色念珠菌、新型隐球菌、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌及多种皮肤癣菌抗菌作用均较明显。体内抗菌活性强度是酮康唑的10-20倍，口服和静脉给药均有效。主要用于治疗各种念珠菌、新型隐球菌引起的脑膜炎及艾滋病患者口腔、消化道念珠菌感染。还可用来治疗各种皮肤癣、甲癣。也可用来预防器官移植、白血病、白细胞减少等患者出现的真菌感染。本药毒性较低，常见有胃肠道反应，偶见脱发、一过性的尿素氮、肌酐及转氨酶升高。禁用于哺乳期妇女与儿童，妊娠期妇女慎用。伊曲康唑伊曲康唑（itraconzole）属三唑类衍生物，广谱抗真菌药。主要应用于深部真菌感染，对孢子菌、芽生菌、组织胞浆菌、曲霉菌、隐球菌感染均有明显疗效。也可用于浅表真菌感染，如体癣、股癣、手足癣、指甲（趾）癣等。不良反应较轻，主要表现为胃肠道反应、头痛、皮肤瘙痒等，偶见一过性转氨酶升高。二、其他常用抗