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1大隐静脉曲张护理查房护士长：今天我们全体护士进行一次教学大查房，查的是30床一位大隐静脉曲张的病人，首先请陈珂为大家汇报一下病史。30床、郭素萍、女、48岁主治医生：慕宏强患者因左下肢静脉迂曲怒张5余年伴红肿疼痛10天。于2017年2月10日10时10分步行入院，T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，精神可。查体：皮肤无黄染，腹部平坦，全腹柔软，无压痛，无反跳痛,无腹部包块，左下肢静脉曲张并发小腿溃疡。四肢血管彩超检查提示：左下肢大隐静脉曲张伴血栓形成。给予二级护理，普通饮食，完善各项检查，病人否认有药物过敏史。做好术前准备，于2017年2月12日9点25分入手术室在椎管内麻醉下行“左下肢大隐静脉曲张高位结扎+抽剥术”。于11时55分术毕安返病房，神志清，呼吸平稳,给予吸氧，心电血氧饱和度监测，术后T:36℃P:78次/分R:18次/分BP:110/70mmHg，术后给予去枕平卧位，一级护理、禁食水、下肢抬高30度、抗炎、止血、补液等对症治疗。术后第1天改为二级护理，现在是术后第4天，恢复良好。护士唐柳：哪些人群更容易患大隐静脉曲张？（1）久坐于办公室内，长期处于空调环境内且久坐于电脑前的女性及男性；（2）妊娠妇女妊娠时子宫增大，压迫髂静脉，引起静脉内压力增高，而发生静脉曲张；（3）深静脉血栓形成患者深静脉血栓形成，阻塞深静脉血液回流，增加浅静脉负担，浅静脉代偿性扩张；（4）从事经常站立工作者教师、售货员、礼仪小姐以及需要长久站立的工作人员，由于重力作用，使血液压力较大地作用于静脉瓣，长此以往，使静脉瓣功能受损，血液不能正常回流而发病。（5）小腿静脉受伤者由于浅静脉壁和静脉壁瓣受伤，愈合后可能影响管壁弹性和瓣膜功能，而于受伤处发生静脉曲张。（6）长期负重者，如从事体力劳动的人士或运动员护士唐柳：下肢静脉曲张的病因及发病机制病因：静脉壁软弱，静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力持久升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。21、先天性静脉壁薄弱或静脉瓣膜功能缺陷，如瓣膜缺如或发育不全，因此静脉壁易于扩张，近端静脉瓣膜闭锁不全使血液倒流，进一步影响其属支，最终造成静脉曲张。2、长期站立是造成下肢静脉曲张的重要因素，血柱垂直的重力对下肢静脉压力增大，同时回流可以直接造成大隐静脉瓣膜破坏，因此大隐静脉曲张多见于长期站立的劳动者。3、妊娠妇女或盆腔肿瘤患者，由于腹内压增高，下肢静脉回流受阻，可引起下肢静脉曲张。发病机制：1.静脉本身因素1、静脉壁软弱和静脉瓣缺陷，是全身支持组织软弱的表现的一部分，并与遗传因素有关，由于浅静脉位于皮下组织内，又缺乏有力的支持，当静脉内压力增大时(如负重，咳嗽以及长期站立等)，此种情况易引起静脉扩张，近端静脉瓣产生闭锁不全，血液向下倒流，使静脉压力增高，又逐渐破坏远端瓣膜，终致产生静脉曲张，由这种情况发病者称为“原发性静脉曲张”。2、当浅静脉壁和瓣膜受外伤后，若愈合不良，可能影响管壁弹性和瓣膜功能，而于受伤处发生静脉曲张。3、在老年人，静脉壁开始退化，亦容易发生静脉曲张。2.静脉压升高静脉本身虽无病变，但由于血液回流受阻，静脉压升高，而容易发生静脉曲张。1、职业因素如长期站立工作者，作用于下肢静脉壁的血柱变直，以致下肢静脉内压力显著增大;又由于经常采取直立体位，下肢肌肉收缩较少，影响静脉血液回流，当其血量超过静脉回流的负荷时，即引起静脉内压力升高而发病。2、妊娠时子宫增大，盆腔内肿瘤和肿大淋巴结压迫髂静脉亦可引起浅静脉曲张。3、深静脉受阻(如股静脉血栓形成)，浅静脉代偿性扩张。3由除静脉壁软弱和静脉瓣缺陷者外的原因所引起的静脉曲张为继发性静脉曲张，下肢静脉曲张大多发生在大隐静脉，亦有大，小隐静脉同时发病者，而单独小隐静脉发生者则较少，深静脉因位于肌群之间而受到保护，同时下肢运动时，肌肉收缩，有助于血液循环，故不发生静脉曲张;相反，浅静脉因无上述保护条件，所以容易引起静脉曲张。临床表现：1、早期的症状是：长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力；一般来说早晨起床时症状较轻，工作忙碌一天后，晚上症状加重；有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。2、后期的症状是：双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作；双小腿布满曲张静脉团；出现足踝的湿疹、溃疡，由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡。治疗方式：1、传统抽除手术：在腹股沟做切口，切断结扎或抽出大隐静脉，需要半身或全身麻醉，若静脉曲张太厉害时，可能需要数个小伤口，一段段的抽除曲张静脉。2、硬化剂治疗：将高张性溶液(如高浓度盐水或硬化剂)注射到曲张的静脉，破坏血管内膜，使其封愈后消失。但仅能治疗小的曲张血管、且治疗中可能会有剧痛，色素沉淀，甚至发炎，红肿，溃烂等后遗症，且有容易复发及复发后难以处理的问题，所以仅适用于少数患者。3、微创静脉曲张旋切内视镜系统：使用内视镜及抽吸旋切方式将蚯蚓般的静脉绞碎吸出，伤口比传统手术小，较美观。并发症状：1.血栓性浅静脉炎：热敷等。症状消退后手术治疗。2.湿疹和溃疡：控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。3.曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。护士吴修远：主要护理诊断及措施：（1）患肢不适感与患肢胀痛、静脉瘀血、营养障碍有关。4护理措施：1、嘱病人避免站立过久或长时间行走，宜卧床休息，抬高患肢20o～30o，使患肢位置高于心脏水平，有利于静脉、淋巴回流，从而减轻患肢水肿，减轻下肢静脉内压力；2、指导病人养成良好的排便习惯。习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位；3、告诉病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，减轻患肢症状；4、天天用温水泡洗患肢(1～2)次，擦干后涂护肤脂保护；5、溃疡处给予湿敷或清创后定期换药或用1：5000的高锰酸钾溶液浸泡患处，天天(2～3)次。（2）皮肤完整性受损护理措施：1、嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢20o～30o，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状；2、坚持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情；3、下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤皮肤，伤及血管；4、修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤；5、小溃疡处，用生理盐水或3%硼酸液湿敷，或用1：5000高锰酸钾液浸泡患处，天天(2～3)次；6、溃疡面积较大的患者，给予彻底清创，每日换药，按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。（3）潜在静脉出血的危险因外伤或溃疡引起曲张静脉破裂所致。护理措施：1、劳动或活动时穿弹力袜或使用弹力绷带包扎，防止外伤；2、劳动或活动一小时后，将患肢抬高片刻，以促进静脉回流，减轻曲张静脉内压力，防止破裂出血；3、术后需卧床7天～10天，患肢抬高略超过心脏水平；4、切口渗血严峻的患者，给予加盖敷料、局部加压包扎处理；55、术后24小时制动，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动；6、坚持伤口敷料清洁、干燥；7、按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。（4）检查、治疗方法的知识缺乏护理措施：1、向病人介绍临床检查的内容，包括下肢深静脉通畅度试验、大隐静脉瓣膜和小隐交通支静脉瓣膜试验，其目的主要是了解下肢深静脉有无梗阻，浅静脉和交通支静脉瓣膜的功能状态，为选择手术或非手术治疗方案提供依据；2、向病人解释手术的目的是缓解症状、消除并发症，恢复正常的生理功能和改善外观，以便病人做到心中有数，乐遭接受手术治疗；3、对于非手术治疗的病人，给予相关知识指导：讲解非手术治疗通常用于有手术禁忌的患者，如深静脉功能不全，以及病程短、症状轻的病人或妊娠期的妇女。讲解硬化剂治疗方法及其要求：此方法是将一定量的硬化剂注射入静脉腔以破坏局部内膜。注射后用弹力绷带加压包扎，并鼓励病人立刻活动，天天增加行走的距离，6周后解除压力带，其后至少穿弹力长袜4周。解释使用弹力绷带和穿弹力袜的作用是使曲张的静脉处于塌陷状态，避免外伤和减轻临床症状。护士尚文静：术前护理1、按外科一般手术护理常规。2、向患者介绍治疗概况，做好解释工作，训练患者卧床大小便，取得患者的配合。3、了解患者出现下肢静脉曲张的时间，伴随症状如胀痛、沉重感、乏力、水肿、溃疡、出血等。注意职业(长时间站立工作)及有无家族史。了解有无下肢深静脉血栓性静脉炎，盆腔肿块等疾病。4、下肢静脉曲张并发小腿溃疡并有急性水肿者，应予卧床休息，抬高患肢20o—30o。生理盐水纱布换药，保持创面清洁，术前开始用药，术日晨将溃疡处再换药1次，并用无菌治疗巾包好，以免污染手术区。5、下床活动时应指导患者穿弹力袜或用弹力绷带。66、注意足部卫生，认真做好皮肤清洁工作。对下肢及腹股沟部，会阴部皮肤应认真擦洗干净，术前洗澡和更换清洁的内衣裤。手术区皮肤准备：上至脐平，下至足趾，包括整个患侧下肢。7、术前1天用甲紫或记号笔画出静脉曲张的行径。术后护理1、按椎管内麻醉术后护理常规。2、手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。3、患肢抬高20o～30o。卧床期间鼓励患者行背屈活动。4、术后24—48h可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。5、术后第1d患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。6、若有慢性溃疡，应继续换药。护士陈珂：针对该患者出院健康指导:1、出院后按时口服阿斯匹林类药物1个月，一天一次，每次一片。辅助静脉循环药物按医嘱服用2-3周后可停药。如日后再次出现腿部肿胀酸痛等症状可再次服用1个月促进静脉回流，缓解症状。2、术后1周内忌擦洗患肢，术后3个月内避免剧烈运动。3、出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1—2个月，晚上睡觉时将患肢抬高20o～30o。4、拆除绷带后部分患者皮肤可见片状瘀斑，为手术中出血反映至皮肤表面，约1~6周后即可吸收。个别患者皮肤出现小水泡，数天后即可痊愈。5、3-6月后日常活动可不必穿着医用弹力袜，但需要长时间站立活动时建议穿着医用弹力袜保护患肢，预防静脉曲张复发。6、术后患侧腿迂曲静脉变硬、皮肤下有结节，皮下可触及条索是术后早期改变，经3-6个月后可逐渐软化消失。77、患者术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感。8、禁烟，坚持适量运动。9、定期门诊随访。