新生儿肠道外营养

1新生儿肠道外营养及其临床应用.2生活能力低下的极低出生体重儿严重窒息患儿严重呼吸窘迫综合症(RDS)患儿反复呼吸暂定的患儿先天性消化道畸型,如肠闭锁等需要外科手术的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿等临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。.3肠道外营养又称静脉营养:部分肠道外营养（PartialParenteralNutrition,PPN）全部肠道外营养（TotalParenteralNutrition,TPN）使患儿营养状况得到改善,肠道得到休息。VLBW随着日令的增加,消化道功能逐渐成熟,可开始或逐渐增加肠道营养。.4静脉营养途径:中心静脉：如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。周围静脉：如四肢或头皮等浅表静脉。从周围静脉置管进入中心静脉：如肘部的贵要静脉或正中静脉等。.5TPN营养液的成份：水和电介质葡萄糖(GS)蛋白质或氨基酸脂肪维生素和微量元素任何一种营养成份的缺乏都可使新生儿产生各种异常。.6一、液体量.7过多可产生并发症：1.动脉导管开放（PDA）。2.充血性心力衰竭。3.发生BPD(BPD发生与头5天输液过多及PDA有较大关系）4.NEC发生增加。5.脑室内出血。(生后最初24-48小时补液过多,易发生颅内出血）生后第一周液体量不宜过多.8液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大,皮肤通透性好,非显性失水量多，需要液体量也较多。如足月儿非显性失水为20-25ml/kg.d，而28周早产儿可达45-55ml/kg.d。因此在第一周内不同BW新生儿补液量不同。新生儿第一周液体量应逐步增加.9非显性失水1500g26ml/kgd1251-1500g46ml/kgd1001-1250g56ml/kgd750-1000g82ml/kgd.10表1.第-周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d)体重（g）/日令1天2天3天4天5天5天2000607090120140150-1801500-20006075100120140150-1801000-15007080100120150150-2001000115120125130150150-200.11光疗时非显性失水约增加20ml/kg.d。使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多.(可增加40ml/kg.d或更多)1500g早产儿,在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%。环境温度增加1-2℃,非显性失水增加约50%。使用有湿化装置呼吸器,患儿肺部非显性失水可减少10ml/kg.d。.12新生儿第一周允许有生理性体重下降,足月儿为10%,BW1500g婴儿可达15%。体重降低过多,可能系液体补充不足。还应根据患儿尿量,尿渗透压,尿比重、血钠,血钾浓度,红血球压积,毛细血管充盈等情况综合加以考虑。根据患儿具体情况掌握补液量.13二、热卡需要.14新生儿第一周热卡需要量应逐渐增加,一般约为:第一天40-50Kcal/Kg.d第二天50-70Kcal/Kg.d第三天70-90Kcal/Kg.d第四天90-110Kcal/Kg.d第五天110-120Kcal/Kg.d.15基础代谢：40-50Kcal/Kg.d(维持体温,呼吸,心跳,肌肉张力,肠蠕动等)活动消耗:5-15Kcal/Kg.d(新生儿由于活动较少,这部份能耗较少)寒冷应激:0-10Kcal/Kg.d(与环境温度有关)大便损失:10-15Kcal/Kg.d(由于摄入食物部分未完全吸收,而排出体外).16食物特殊动力作用:10Kcal/Kg.d(由食物刺激能量代谢所致)生长需要:20-30Kcal/Kg.d(所需热能与生长速度成正比,每生长1g新组织需热卡3-5Kcal)总计:85-130Kcal/Kg.d.17新生儿第一、二天主要补充GS和钙。第三天补充氨基酸,第七天可补充脂肪乳剂。TPN婴儿热卡需要较肠道营养少。肠道营养1Kcal=静脉营养0.75Kcal。TPN热卡达90Kcal/Kg.d,可使新生儿得到适当生长。我院新生儿TPN时,热卡达60-80Kcal/Kg.d,可获体重增加。新生儿口服喂养热卡达75Kcal/Kg.d时，静脉营养可以停止。.18三、碳水化合物.19早产儿和低出生体重儿在最初1-2天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖,TPN时需密切监测血糖浓度。静脉营养液中主要是提供GS.201.早产儿及小样儿(足月SGA低血糖发生率14.7%,早产SGA为67%)2.延迟喂养的婴儿。3.低体温的新生儿。4.窒息患儿。5.糖尿病母亲的婴儿。此外,较高浓度GS输注突然停止时也易发生。新生儿血糖浓度低于40mg/dl为低血糖。低血糖较易发生在:.21早产儿及LBW不能耐受较多GS输入。大婴儿可耐受14mg/kg.minGS输入,而1000g早产儿输入超过6.7mg/kg.min就可发生高血糖.对VLBW,尤其最初24-48小时内需密切监测血糖,应1天监测几次;48小时后,婴儿GS耐受情况改善,血糖监测次数可减少;2-3周后早产儿耐糖可达12-14mg/kg.min.血糖浓度大于125-150mg/d1为高血糖.221.产生高渗性利尿,引起脱水和电介质紊乱。2.血糖过高,使血浆渗透压升高(血糖每升高18mg/dl,血浆渗透压升高1mOsm/L),使细胞内水分进入细胞外，引起早产新生儿颅内出血。高血糖的危险性.231000g早产儿,GS开始输入速度不宜超过6mg/kg.min1000-1500g婴儿输入速度开始不超过8mg/kg.min婴儿耐受GS后,逐渐增加GS输入速度.较大婴儿可较快增加到12-14mg/kg.min(肝脏释放GS速度为6-8mg/kg.min）1000gLBW,最初3天一般给5%GS,以后浓度可增加至10%。.24周围静脉GS输入浓度一般为10%,浓度超过12.5%应从中心静脉输入。长期输注高浓度GS,由于GS渗出,可引起血管周围坏死,发生静脉血栓。中心静脉输入的浓度可达20%。严重营养不良婴儿可用25%GS。（D5W252mOsm/L，D10W505mOsm/LD25W1263mOsm/L）.25四、蛋白质.26早期TPN采用蛋白质水解产物-水解蛋白，由于副作用多,目前临床已不使用。以后使用结晶氨基酸,按照一定模式配制成氨基酸营养液。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。如早期使用的11种氨基酸营养液含8种必需氨基酸,只有3种非必需氨基酸(精氨酸,组氨酸,甘氨酸)。以后有14种氨基酸液,含6种非必需氨基酸。.27对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸,对新生儿是必需氨基酸。早产儿体内转化苯丙氨酸→酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶活性不足,故酪氨酸和胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。新生儿在使用了成人氨基酸营养液后,血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低,因此小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。.28另外,牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系,对小儿肝脏有保护作用。目前小儿氨基酸液中一般有18-20种氨基酸组成。小儿氨基酸营养液的特点：1.必需氨基酸较成人多(40%);2.支链氨基酸(亮氨酸,异亮氨酸和缬氨酸)含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢,不增加肝脏负担;3.增加了精氨酸和牛磺酸。.29氨基酸营养液的应用：1.从生后第3天开始使用,逐渐增加剂量。从0.5g-3.0g/kg.d。2.营养液最好稀释成2%溶液(中心静脉可用3%溶液),在24小时内均匀输入。3.对少尿,血氨或血NPN升高病儿应减少剂量或停止输入。4.需定期监测血肌酐,NPN或血氨浓度。使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现高血氨,高氨基酸尿和氮质血症。.30氨基酸含量(mg)氨基酸含量(mg)L-半胱氨酸*125L-酪氨酸Δ57L-组氨酸114L-缬氨酸185L-异亮氨酸195L-丙氨酸128L-亮氨酸333L-精氨酸290L-赖氨酸195L-天(门)冬氨酸76L-蛋氨酸81L-谷氨酸119L-苯丙氨酸114甘氨酸86L-苏氨酸100L-脯氨酸162L-丝氨酸90牛磺酸6Δ包括17mg酪氨酸和40mgN-乙酰-L-酪氨酸*在输液时分开加入的,加121mg盐酸-L-半胱氨酸表2.早产儿使用的氨基酸营养液.31理想的氨基酸营养液：•患儿体重增加•临床情况改善•血浆氨基酸谱无明显改变。血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源（因氨基酸转换率低）。.32五、脂肪.33脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，能以较少液量提供较多热卡，而且是等渗的,可从周围静脉输入，还能提供EFA。脂肪乳剂以大豆油为原料,卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂,甘油为等渗剂，加水制成一种油/水相混合的白色乳剂,乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。脂肪乳剂的浓度有10%和20%。静脉营养时采用脂肪乳剂.3410％Intralipid20％Intralipid大豆油100g200g卵磷脂12g12g甘油22.5g22.5g加水至1升1升能量/L1100卡2000卡渗透压(mOsm)300350PH8.08.0表3.脂肪乳剂Intralipid的组成(L).35静脉脂肪乳剂的研究早在17世纪就开始了,当初在动物实验中给狗的静脉中滴注没有乳化的橄榄油,结果狗死于脂肪栓塞。以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳剂,但这种脂肪乳剂临床反应较大。60年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂,这种脂肪乳剂病人耐受很好,临床已广泛应用。.3670年代开始研究一种含中链甘油三脂(MCT)的脂肪乳剂,这种乳剂代谢较快,能较快供给人体能量,但不能提供EFA。80年代研究将中链甘油三脂(MCT)与长链甘油三酯(LCT)混合在一起的中／长链脂肪乳剂(MCT／LCT)。这种脂肪乳剂既可供给EFA,又能较快的供给能量，临床上受到欢迎。现将脂肪乳剂的代谢情况作一介绍:.37中链甘油三脂(MCT)脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度为6-12个碳原子,长链甘油三酯(LCT)脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是12-24个碳原子。MCT脂肪酸的碳链短,分子量小,代谢较快，能较快地供给人体能量。.3810％Lipofundin20％Lipofundin大豆油50g100gMCT50g50g卵磷脂12g12g甘油25g25g加水至1升1升能量/L1058卡1908卡渗透压(mOsm)345380乳剂颗粒0.35m0.35m表4.中/长链脂肪乳剂Lipofundin的组成(L).39脂肪酸％辛酸(C8:0)29.6癸酸(C10:0)17.9月桂酸(C12:0)0.05豆蔻酸(C14:0)0.04软脂酸(C16:0)5.1硬脂酸(C18:0)1.6油酸(C18:1)11.7亚油酸(C18:2)29.7亚麻酸(C18:3)4.1表5.中/长链脂肪乳剂Lipofundin脂肪酸组成.40脂肪乳剂进入血循环后,其乳剂颗粒与组织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶(LPL)相结合，在LPL的作用下,分解出脂肪酸和甘油。脂肪酸进一步氧化,最后从血流中清除。MCT在血液中的半衰期约为17分钟,而LCT为33分钟。.41LCFA进入细胞后要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A,然后由肉毒硷携带才能进入线粒体内进行氧化。MCFA大部不需经肉毒碱转运,在肝脏,肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进行氧化产能。这对代谢率高,体内肉毒碱较少的早产儿是有利的。.42输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使游离胆红素浓度增加。有高胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意。MCFA的碳链较短,与血浆白蛋白的亲和力低,氧化代谢快,能较快从血流中清除,故对血浆游离胆红素的影响较小，对黄疽新生儿是有利的。.43乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持。乳剂颗粒表面带负电,因而相互分离，保持了乳剂的稳定性。营养液的PH,渗透压及电解质可降低乳剂颗粒的负电性，而影响乳剂的稳定。GS的PH值较低,脂肪乳剂加入GS后，乳剂的PH下降,当PH降至5.0以下时,乳剂丧失其稳定性脂肪乳剂的稳