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解剖生理胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔内器官解剖生理气胸胸膜腔内积气称为气胸，在胸部损伤中发病率仅次于肋骨骨折。气胸可分为闭合性、开放性和张力性三类。空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口闭合，气体不再继续进入胸膜腔，气胸形成并趋于稳定。多为肋骨骨折的并发症由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回患侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。开放性气胸的纵隔扑动胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，导致胸膜腔压力超过大气压，又称高压性气胸。导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍。同时，常造成皮下气肿。见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂身体状况闭合性气胸开放性气胸张力性气胸症状肺萎陷＞30％时，病人可出现胸闷、气促、胸痛等。病人可出现气促、发绀、明显呼吸困难甚至休克。病人极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克甚至窒息。体征患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。患侧胸壁存在伤道，呼吸时有吸吮样声音；气管向健侧移位；患侧胸部叩诊呈鼓音；听诊呼吸音减弱或消失。患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减弱，气管向健侧移位，颈静脉怒张；常触及皮下气肿；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。辅助检查1.胸部X线检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺萎陷、胸膜腔积气及纵隔移位情况，并可反映是否合并肋骨骨折、血胸等情况。2.肺功能检查急性气胸肺萎陷大于20%时，肺容量和肺活量减低，通气／血流比例失调，产生缺氧。处理原则闭合性气胸开放性气胸张力性气胸小量气胸不必特殊治疗，可自行吸收。大量气胸行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流排除积气应立即封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后按闭合性气胸进一步处理立即行胸膜腔排气减压常见护理诊断/问题气体交换障碍与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛与组织损伤有关急性焦虑与意外损伤及担忧预后有关潜在并发症胸腔或肺部感染健康指导现场急救预防感染有效疼痛护理维持呼吸功能严密观察病情护理措施护理措施张力性气胸现场急救示意图血胸•胸膜腔积血称为血胸。•血胸与气胸同时存在，称为血气胸。•大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。•胸膜腔积血可发生凝固，形成凝固性血胸•凝血块机化后形成纤维组织，称机化性血胸胸腔内血液来源肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤（最常见）心脏和大血管损伤身体状况1.小量血胸（成人0.5L以下）可无症状。2.中量血胸（0.5～1.0L）和大量血胸（1.0L以上），可出现低血容量性休克的表现，伴有呼吸困难。查体可见肋间隙饱满，气管移向健侧，患侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。血常规检查：失血改变胸部X线检查超声波检查胸膜腔穿刺（确诊）左侧大量胸腔积液双侧胸腔积液非进行性血胸小量积血不需特殊处理，可自行吸收积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺（①肩胛下角线7-9肋间；②腋后线7-8肋间），必要时行胸腔闭式引流术立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸于伤后4-6周剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术进行性血胸以下征象提示进行性出血：1）脉搏逐渐增快、血压下降，经输血补液等休克措施后，血压不回升或升高后又迅速下降2）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低；3）安置胸腔闭式引流，每小时引流量超过200ml，连续3小时以上；4）胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增大。常见护理诊断/问题外周组织灌注无效与失血引起的血容量不足有关气体交换障碍与肺组织受压有关潜在并发症休克、感染等护理措施1.严密观察生命体征，及时发现及防止进行性出血。2.维持循环功能。迅速建立静脉通路，补充血容量，防治休克。3.保持呼吸道通畅。及时清除口腔和呼吸道血液、痰液及呕吐物，防止窒息。4.预防感染。严格无菌操作；遵医嘱合理应用抗生素等。5.胸腔闭式引流的护理（见后）。6.心理护理。7.健康指导。胸腔闭式引流①排出胸膜腔积气、积液、积血。②重建胸膜腔负压，促进肺复张。③平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔于正常位置。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。①引流气体时，一般放置在患侧锁骨中线第2肋间。②引流液体时，在患侧腋中线与腋后线之间的第6～8肋间。③引流脓液时应放置在脓液积聚的最低位传统的胸腔闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶3种。目的装置置管位置胸腔闭式引流单瓶水封闭式引流双瓶水封闭式引流胸腔闭式引流三瓶水封闭式引流保持引流通畅严格无菌操作，防止逆行感染保持管道密闭拔管观察并记录胸腔闭式引流护理要点护理要点1.保持管道密闭①引流装置正确安装，衔接处密封良好。②水封瓶长玻璃管应插入液面下3-4cm，并始终保持直立。③胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。④搬动病人或更换引流瓶时，应用两把止血钳双向夹闭引流管。⑤若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口；若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。胸腔闭式引流胸腔闭式引流护理要点2.保持引流通畅①病人应取半卧位并经常改变体位，有利于引流。②鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动，有利于胸膜腔内气体和液体的排出。③定时挤捏引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压。④水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部。胸腔闭式引流护理要点3.严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌。②定时更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵守无菌原则。③胸壁引流口处敷料保持清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。④引流瓶应低于胸腔引流口水平面60-100cm，防止瓶内液体逆流入胸腔。胸腔闭式引流护理要点4.观察并记录观察长玻璃管内水柱波动情况，一般情况下，水柱上下波动的范围约4-6cm，若波动幅度太大则提示可能存在肺不张；若水柱随呼吸无波动则提示肺膨胀良好或引流管不通。观察并记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后24小时内血性引流液体不超过500ml，且引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡；若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。护理要点5.拔管①指征：置管48-72小时后，若引流瓶内无气体逸出或引流液量明显减少且颜色变淡，24小时引流液＜50ml或脓液＜10ml，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。②方法：嘱病人深吸气，于吸气末迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定。③观察：拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若有异常及时通知医生处理。胸腔闭式引流1．纵隔扑动是指()A吸气时纵隔摆向患侧，呼气时移向健侧B吸气时纵隔摆向健侧，呼气时移向患侧C吸气时纵隔不动，呼气时移向健侧D吸气时纵隔不动，吸气时移向健侧E呼气时纵隔不动，吸气时移向患侧2.受伤后胸腔内压力趋于稳定的是()A．闭合性气胸B．开放性气胸C．张力性气胸D．血气胸E．进行性血胸BA1.最容易骨折的肋骨是()A．第2-3肋骨B．第3-4肋骨C．第4-7肋骨D．第8-10肋骨E．第11-12肋骨2.患者男，24岁，车祸后出现左胸局部软化，出现反常呼吸运动，应首先考虑()A.胸壁软组织损伤B.单根单处肋骨骨折C.多根多处肋骨骨折D.气胸E.血胸CCED1．胸腔闭式引流引流液体时引流管位置()A.锁骨中线第2肋骨B.锁骨中线第3肋骨C.锁骨中线第4肋骨D.腋中线第4肋骨E.腋中线和腋后线之间的第6-8肋骨2.成人大量血胸是指胸膜腔内积血()A.≧300mlB.≧500mlC.≧800mlD.≧1000mlE.≧1200ml1.自发性气胸最常见症状是A.呕吐B.心悸C.发热D.胸痛E．咳嗽2.患者，男性，31岁。胸部受伤，急诊入院。经吸氧，呼吸困难无好转，有发绀及休克体征。查体：左胸饱满，气管向右移位，左侧可触及骨擦音，叩之鼓音，听诊呼吸音消失，皮下气肿明显。断首先考虑是A.肋骨多发骨折B.胸骨骨折合并开放性气胸C.肋骨骨折合并张力性气胸D.心脏挫伤E.闭合性气胸DC3.患者，女性，32岁。车祸30分钟后，因极度呼吸困难送来急诊。查体：右胸部饱满，呼吸音消失，叩诊呈鼓音；右胸部有骨擦音，皮下气肿。首要的急救措施是A.胸壁固定B.镇静、吸氧C.输血、输液D.剖胸探查E.胸腔穿刺排气4.患者，男性，45岁。胸部被撞伤1小时入院。自觉左胸痛，面色发绀，呼吸急促，左胸部出现反常呼吸运动。最重要的护理评估内容是A．血压B．体温C．呼吸D．脉搏E．意识EC