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兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿“2.8”煤尘爆炸事故分析报告事故发生时间：2004年2月8日21时58分事故发生单位企业名称:兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿事故发生地点：济三煤矿43下04综放面事故发生单位：济三煤矿综采二队事故伤亡情况:2人死亡,16人受伤事故性质:责任事故一、济三煤矿简介矿井概况济三煤矿设计年生产能力500万吨，设计服务年限81年。于1993年12月开工建设，2000年12月投产，2001年达产，2003年实际产煤1008万吨。矿井为立井开拓，中央并列式通风，总进风量16473m3/min，总回风量18233m3/min，负压1450Pa。矿井属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为41.15%。煤质品种为低灰、低硫、高发热量气煤。全矿共有二个正规采煤队，一个辅采队，19个掘进工作面，事故发生当班井下人员596人。43下04综放面概况面长155.8米，走向长度为1551.6米，平均煤厚6.37米，可采储量167万吨。在工作面巷道掘进过程中揭露断层13条，最大落差7.5米。工作面于2003年9月1日由综采二队组织生产，平均月推进229米，截止事故发生时，已推进1193米，剩余长度359米。工作面为综采放顶煤开采工艺，共安装液压支架105组，95～101#架之间有一条落差为2.0m的断层，断层处岩石为粉细砂岩互层，f=6-8，需提前放震动炮。二、事故经过14时，进入工作面交接班后组织生产16时，40#架前冒落一大块矸石（约2.0×1.5×0.5m），后被拉到3#-4#架16时，副队长***、班长安排放糊炮破碎矸石，被当班安监员制止18时左右，放完第一次震动炮后，煤机至机尾后进入检修21时20分，检修完毕并放完第二次震动炮21时55分，煤机机尾进窝后停在90#-97#架21时55分，***第二次安排放炮处理大矸石21时58分，放炮员$$$放糊炮破石引发事故事故发生后，矿、煤业公司、集团公司当即进行抢救23时10分，18名伤者全部升井23时30分，伤者全部送到兖矿第三医院2月9日1时45分左右，2名伤者抢救无效死亡，其余16人住院治疗姓名伤害程度年龄入矿时间工种文化程度安全培训情况张文新死亡212002.06液压支架工技校已培训张玉苓死亡311991.08液压支架工技校已培训马兴林重伤351990.07采煤机司机技校已培训付勇重伤262000.09机尾端头工技校已培训胡宝平重伤401988.03放煤工初中已培训主要受伤人员情况2月9日，省煤炭工业管理局局长王宝山等领导相继赶赴现场王仁元副省长作出重要批示三、事故原因初步分析直接原因煤尘爆炸事故的直接原因是放炮员放糊炮扬起煤尘，引起煤尘爆炸。爆炸引起的煤尘结焦（之一）爆炸引起的煤尘结焦（之二）3#架第一爆点损坏的高压胶管放糊炮破碎的大矸石3#架捡到的雷管脚线（有过火现象）放糊炮所用放炮器（有过火现象）主要原因跟班副队长***和当班班长$$$违章指挥，放炮员违章作业，是事故直接责任者。重要原因综放工作面防尘措施落实不到位，造成现场煤尘积聚，放炮管理措施执行不严格。矿井安全管理存在漏洞，逐级安全生产责任制执行不严，现场管理不到位。安全教育培训缺乏实效性，职工安全意识淡薄，自保互保意识不强。四、事故教训及反思“安全第一”的思想观念树立不牢，居安思危、警钟长鸣的意识差。职工法制观念淡薄，自保互保意识差，侥幸心理严重，违章指挥、违章作业，安全教育培训缺乏针对性和实效性。职工缺乏自保互保意识，没有制止违章，“六项权力”没有落到实处。现场管理存有漏洞，安全监督检查力度及各级安全责任制的落实力度不够，“双基”建设及矿井质量标准化建设缺乏实效，致使区队、班组和矿井安全管理基础不牢。在现代化装备程度较高的矿井中，也必须高度重视传统作业工艺的安全过程管理。对矿井存在煤尘爆炸的危险性认识不足，对综合防尘措施执行不严格,存有麻痹大意思想。五、事故防范措施这起事故是一起重大侥幸事故，也是一起可以完全避免的事故.事故发生后，矿井立即停产整顿。经2月17日山东煤矿安全监察局济宁办事处联合验收，具备了安全生产条件。为保证矿井今后安全生产，制定以下措施：深刻吸取事故教训，举一反三，从深层次反思这次事故的危害性和严重后果,牢固树立安全是煤矿“第一品牌”的思想观念。切实转变工作作风，严格领导干部值班、跟班制度，增强安全生产的责任感。明确责任,切实抓好安全生产责任制落实，深化矿井全员管理、层次管理、过程管理、工序管理的控制体系。强化教育培训，提高全员安全素质。突出重点，细抓全面，找准关键,动态控制。强化“一通三防”安全管理，调整组织机构，充实专业人员，明确管理职责。加大“一通三防”投入，提高防尘装备水平。严格落实火工品及放炮管理各项规章制度，将采煤工作面放炮员划归专业部门统一管理。从严逐级追究责任，教育警示职工增强依法抓安全工作的责任感和压力感。深入推进“双基”建设和安全生产质量标准化建设。