病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如TIA）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应具体到分钟。3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。3.7门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：4.1住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。4.3未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实习医师不得书写首次病程记录。4.5再次入院者应写再次入院病历。4.6病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。对病重病人，至少每两天记录一次。对病情稳定的病人，至少三天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天（至少有一次手术者查看病人的记录）、出院前一天或当天应有病程记录，病情变化或医嘱变动应有记录。病程记录由主管医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8科内或全院性会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10阶段小结由主管医师负责填入病程记录内。4.11凡决定转诊的病人，主管医师必须书写较为详细的转诊记录，上级医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12各种检查回报单应按顺序粘贴。4.13出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。出院（死亡）记录由主管医师书写，上级医师审查签字。4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由主管医师书写，上级医师审查签字。死亡病历讨论应做详细记录。5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。6.病历管理制度6.1医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。6.2患者出院10天后病历需归档，档案室每周三负责全院病案（住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。6.3对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。6.4医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。6.5病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6.6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫计行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科核准，院长批准，可以摘录病史。6.7病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。6.8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。6.9住院病历原则上应永久保存，门诊病历由病人自己保存，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。