宁波市企业职工生育保险待遇核准结算表

宁波市企业职工生育保险待遇核准结算表单位或代办机构名称（章）：姓名身份证号码失业证号计划生育医疗证号分娩日期出生医学证号分娩方式生殖健康服务证号胎儿数票据张数孕期检查费住院分娩费本人月缴费基数产假期间月工资（应发数）补差额兹委托前来办理本人生育保险委托代理人身份证号码：业务结算业务，请接洽。委托代理人签名：申请人（委托人）签名：年月日年月日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额生育津贴按产假个月计发额计划生育手术医疗费报销额核准现金结算金额万仟佰元角￥生育保险经办机构审核意见(章)经办人：复核人：年月日备注注：1、随带身份证、出生医学证明、生殖健康服务证原件及复印件、费用单据、用药明细（计划生育手术提供）、出院记录。2、本表一式二份；一份企业留存；一份生育保险经办机构留存。3、补差额栏为本人产假期间月工资减去月缴费基数。4、随带单位收款凭证。