支气管镜儿科应用

支气管镜在儿科的临床应用主要内容123支气管镜简介支气管镜全程管理支气管镜临床应用支气管镜简介•硬质支气管镜(rigidbronchoscope)•纤维支气管镜(fiberbronchoscope)•电子支气管镜(electronicbronchoscope)金属制成的细长管镜几万根光导玻璃纤维捆扎在一起而成的.微型电荷-耦合器件（CCD）置于内镜镜身的前端，作为微型摄像机Briefintroductionofbronchoscope主要适用于大气道的病变,需要全麻主要适用于3-4级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗,局麻、全麻导光部冷光源连接部目镜控制部插入部末端部弯曲部各种末端部Down130oUp180oKillian应用硬质气管镜池田应用纤维支气管镜Wood在儿科应用纤维支气管镜美国研究应用电子支气管镜1897年1964年1979年1983年支气管镜简介发展经过Briefintroductionofbronchoscope支气管镜简介管径细，可弯曲转换方向，能插入深部支气管。照明好，视野大，能直接检查到局部微小病变及气管支气管动力学状况。直视下通过活检通道进行活检刷检或灌洗。操作相对安全，损伤小，患者痛苦小。Briefintroductionofbronchoscope可弯曲支气管镜的优点：支气管镜全程管理全程管理术后1.监护2.并发症术中1.操作2.麻醉与监护3.并发症术前1.适应症与禁忌症2.术前准备（1）选择镜子（2）麻醉Bronchoscopyfullmanagement支气管镜全程管理适应症禁忌症1．气管，支气管肺发育不良和畸形2．肺不张病因诊断与治疗3．咯血或痰中带血病因探查与治疗4．慢性咳嗽及反复呼吸道感染需了解气道炎症情况的5．局限性喘鸣性疾病的鉴别诊断及治疗6．肺部团块状病变7．肺部弥漫性疾病需鉴别诊断的。8．取异物9.引导气管插管10.外科手术前的诊断与辅助诊断1．肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2．心脏功能严重减退，有心力衰竭者。3．高热患者。4．活动性大咯血者。5．严重营养不良，身体状况太衰弱者。一、形态学检查直接观察（呼吸道管腔内变化）二、病原学检测技术肺泡灌洗术、刷检三、介入治疗异物、活检、ROSE、TBLB、TBNA、冷冻治疗、热消融治疗、球囊扩张、支架植入、虚拟导航应用支气管镜的临床应用领域支气管镜全程管理1.选择合适尺寸规格支气管镜2.支气管镜术前检查常规3.签署知情同意书4.术前麻醉及手术耐受程度的评估5.支气管镜术急救准备6.术前6h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水Bronchoscopyfullmanagement术前准备支气管镜全程管理BronchoscopyfullmanagementΦ5.9Φ4.9Φ4.0Φ2.8支气管镜全程管理局部麻醉：用2%利多卡因喷咽喉作表面麻醉，每五分钟喷雾一次，共三次。用2%利多卡因和1%麻黄素喷鼻，以收缩鼻腔粘膜。插入支气管镜过程中，根据需要可再注入2至3毫升利多卡因，但总量一般不能超过15毫升。患者体位：多选用仰卧位。插入途径：一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插入。护士按需要配合做好吸引，注入药物，活检，治疗等。术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。如有异常，应停止检查。Bronchoscopyfullmanagement术中解剖常识•左2右3左肺上叶固有上叶舌叶下叶右肺上叶中叶下叶右上叶支气管尖段（RB1）后段（RB2）前段（RB3）上支尖后段（LB1+2）前段（LB3）舌支上舌段（LB4）下舌段（LB5）左上叶支气管右中叶支气管外侧段（RB4）内侧段（RB5）右下叶支气管背段（RB6）内基底段（RB7）前基底段（RB8）外基底段（RB9）后基底段（RB10）左下叶支气管背段（LB6）前基底段（LB8）外基底段（LB9）后基底段（LB10）右上叶支气管尖段（RB1）后段（RB2）前段（RB3）右中叶支气管外侧段（RB4）内侧段（RB5）右下叶支气管背段（RB6）内基底段（RB7）前基底段（RB8）外基底段（RB9）后基底段（RB10）B1a:尖支；B1b:前支B2a:后支；B2b:水平支B3a:外侧支；B3b:内侧支B4a:外侧支；B4b:内侧支B5a:外侧支；B5b:内侧支B6a:上支B6b:外侧支B6c:内侧支B7a:前支B7b:后支B9a:外侧支B9b:基底支B8a:外侧支B8b:基底支B10a:后侧支B10b:外侧支B10c:内侧支从上向下，逆时针方向上支尖后段（LB1+2）前段（LB3）舌支上舌段（LB4）下舌段（LB5）左上叶支气管左下叶支气管背段（LB6）前基底段（LB8）外基底段（LB9）后基底段（LB10）B1/2a:尖支;B1/2b:后支;B1/2c:水平支B3a:外侧支;B3b:内侧支;B3c:上支B4a:外侧支;B4b:前支B6a:上支;B6b:外侧支;B6c:内侧支B8a:外侧支;B8b:基底支B9a:外侧支;B9b:基底支B10a:后支;B10b:外侧支;B10c:内侧支B5a:外侧支;B5b:内侧支从上向下，顺时针方向不同年龄段气管长度与内镜支气管镜全程管理支气管镜操作完成后应继续监测并观察有无呼吸困难、咯血、发热等。对局麻患儿可在支气管镜室或病房监测0.5h，对全麻患儿要待患儿清醒，不吸氧时血氧饱和度维持在95%以上时，方可返回病房继续监测及观察。由于局麻药物的持续作用可以引起患儿误吸，因此术后2h方可进食、进水。术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。鼓励患者轻咳出痰液及血液。术后Bronchoscopyfullmanagement气管镜并发症诊断标准Bronchoscopyfullmanagement死亡治疗过程中出现心跳、呼吸骤停，经抢救一直未能复苏大咯血操作过程中或术后1h出现大出血气道痉挛支气管镜进入声门前后，突然出现喉、声门、气管或支气管痉挛，声门紧闭，气管狭窄，患者表现为濒死感，不能继续操作心律失常主要有窦性心动过速，房性、结性及室性期前收缩结核播散肺内病灶经活检、刷检或痰栓确诊为结核，检查时气管、支气管黏膜正常，支气管检查后发生支气管播散的相应病灶气管镜并发症诊断标准Bronchoscopyfullmanagement继发肺部感染术前肺内无感染征象或感染基本控制，支气管镜检查或治疗后48h肺内病灶出现或增多，白细胞总数升高、发热等，抗生素治疗有效气胸或纵膈气肿操作时或操作后出现气胸或纵膈气肿，需要抽气或插管引流治疗气管气管瘘操作后出现进食、进水呛咳并出现瘘口气管穿孔操作后出现气管壁坏死并穿孔，检查时可发现纵膈气肿气道梗阻操作后气道较明显狭窄或完全梗阻，甚至窒息死亡支气管镜形态学检查黏膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态，有无赘生物、异物、出血、窦道及分泌物等。用于原因不明的肺不张、反复或持续喘鸣、慢性咳嗽、咯血等病因诊断。先天发育异常的诊断咽部淋巴滤泡声带发育异常扁桃体肥大腺样体肥大支气管黏膜改变充血糜烂分泌物附着肉芽生成管腔的改变可见狭窄、变形、异物阻塞、闭塞、分泌物等支气管异物MP肺炎的气管镜检查所见管腔狭窄、分泌物附着闭塞性支气管炎管腔狭窄、分泌物附着远端支气管扩张先天发育异常先天性气管狭窄气管、支气管软化支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗：用于结节病、肺感染、支气管内膜结核、肺含铁血黄素沉着症、过敏性肺炎、哮喘、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性支气管炎、弥漫性肺疾病等多种疾病的诊断。支气管肺局部治疗：----清除下呼吸道分泌物----改善气道阻塞----局部注药治疗支气管肺慢性感染及化脓性感染，尤其是肺不张的治疗。肺泡灌洗液（BALF）常规正常参考值：肺泡巨噬细胞80%～95%淋巴细胞＜15%中性细胞＜3%嗜酸性粒细胞＜0．5%肺泡灌洗液（BALF）常规临床意义：----哮喘、EB、嗜酸细胞性肺炎等嗜酸性粒细胞增多----特发性肺纤维化和结缔组织病中性细胞增多而肺泡巨噬细胞减少----弥漫性肺出血和肺含铁血黄素沉着症者肺泡巨噬细胞增多，且充满含铁血黄素颗粒或吞有红细胞----肺泡蛋白沉着症者肺泡巨噬细胞增多，形态胀大呈泡沫状肺不张的治疗在学龄前及学龄期肺部感染性疾病中，肺炎支原体肺炎较多见，且易合并肺不张，较多见于右上叶及右中叶，因解剖结构的原因，难以治愈。尤其对于有过敏性体质的患儿，镜下病变处炎症反应较重，多有增生性改变，给治疗带来困难。除冲洗外多需要活检钳、毛刷钝性分离，使气道再通才能达到治疗目的。病例患儿，男，1岁1月。发热、咳嗽、气喘3天，无异物吸入史。查体：气管略向右移位，右上肺叩浊、呼吸音减低。CRP45mg/LESR39mm/h，诊断：肺炎并肺不张（右上叶）病例气管镜术后1周复查胸片示：右上叶肺复张，住院10天治愈出院。病程10天时查血MP-IgM（＋）病例患儿男，4岁11月，咳嗽8天，发热、气促5天入院。查体：呼吸稍促，左肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。辅助检查：CRP34.6mg/L，支原体、衣原体、军团菌抗体阳性。诊断：重症肺炎并肺不张（左侧支原体、衣原体、军团菌感染）治疗：入院后给予美罗培南、利奈唑胺、阿奇霉素、免疫球蛋白、地塞米松、肝素钠等治疗，入院当日全麻下行支气管镜术，镜下诊断：支气管内膜炎症（双侧，左主支气管开口处大量粘稠痰栓及坏死物堵塞管腔，左上叶、下叶、右上叶黏膜糜烂，管腔内大量塑性物、粘稠分泌物及坏死物栓塞，右中下叶支气管管腔内散在塑性物栓塞），住院期间反复行5次内镜治疗。1月后复查，左肺体积减小，肺间质内血管网稀疏，镜下左肺部分段闭锁，考虑重症肺炎后继发闭塞性支气管炎，简称透明肺。气管镜下热消融与冷消融治疗有电凝、激光、氩气刀、冷冻治疗仪等气管镜下激光治疗激光照射到组织时，激光的热作用使组织受伤温度超过了损伤阈值，其热化效应使组织损伤，蛋白质变性、坏死、炭化燃烧直至汽化，从而切割组织，达到消除病变的目的。优点：激光导丝较细能通过外径2.8mm、活检孔道1.2mm的支气管镜，对气道病变治疗更精确，适应症更广、更安全。激光治疗的适应症气管、支气管腔内肿瘤：激光可以打通阻塞、改善通气，缓解和治愈呼吸困难。气管、支气管良性肿瘤：对某些部位的的良性肿瘤可以代替手术治疗。气管、支气管肉芽肿及瘢痕狭窄：包括手术缝线及气管切开的套管、异物等刺激引起的肉芽肿；结节病及结核性肉芽肿；结核、外伤等引起的瘢痕狭窄。近端气道的局灶性出血。嵌顿性支气管结石、各种嵌顿于气道壁的异物（包括气道内支架）的切割。所需设备工作孔道1.2mm的可弯曲气管镜。激光发射机。光导纤维防护镜活检钳、异物钳等辅助器械。激光器、光纤具体操作步骤与方法常规电子支气管镜检查后，明确病变情况与部位，征得家长同意并签署支气管镜及激光治疗知情同意书，患儿术前4小时禁饮食。手术室由麻醉师行静脉麻醉，放入喉罩，连接麻醉剂辅助通气，监测生命体征。预热激光机，调整激光功率一般小于20W。支气管镜经喉罩进入气道达病变部位，清理病变部位分泌物，光缆伸出支气管镜前端1-2cm，将支气管镜连同光缆一起推近病灶表面，踩下脚踏，发射激光，每次照射（脉冲时间）0.5-1S,间隔0.1-0.5S。所用能量根据病灶大小而定，较大者分次照射安全。吸入氧浓度降至40%以下。观察切割部位无明显出血，术毕退出气管镜。间隔5-7天后复查，根据病变情况决定是否再次治疗。冷冻治疗定义：应用致冷物质和冷冻器械产生的低温，作用于人体治疗疾病的方法。冷冻设备包括致冷源、控制装置和冷冻探头。机制：即时效应（物理冻结导致的组织破坏）；延时效应（冻结导致的微血管血栓形成、再灌注损伤）；免疫效应（冷冻可刺激机体免疫力、诱导凋亡）。冷冻原理：高压二氧化碳气体到达探针末端，通过微细孔突然发生节流，从而导致压力骤降、气体快速膨胀、在探针末端产生急剧降温，探针末端外部遇水或含水组织则迅速形成冰球产生冷冻效果。冷冻治疗的适应症与禁忌症