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预防医学李彦国沧州医学高等专科学校第一节人群健康与社区卫生一、人群健康的基本概念和基本要素二、社区与社区卫生第二节社区基本公共卫生服务一、社区基本公共卫生服务的定义和目的二、社区基本公共卫生服务的主要内容三、社区基本公共卫生服务的实施与管理第三节社区居民健康档案管理一、建立健康档案的目的二、社区居民健康档案的内容三、社区居民健康档案管理的要求第三章学习目标1.掌握：人群健康与社区卫生的基本概念；社区基本公共卫生服务的定义和主要内容；居民健康档案管理；居民健康问题的描述方法；社区基本公共卫生服务项目实施与管理。2.熟悉：社区卫生及其实施的原则；社区基本公共卫生服务的目的。3.了解：建立社区居民健康档案的目的；社区居民健康档案的内容。第三章学习目标4.能够运用社区诊断等方法了解社区居民的健康问题及卫生需求；能够针对性的开展社区基本公共卫生服务。5.够灵活地运用健康问题的描述方法（SOAP），建立完善的个人健康档案，做好档案的保存管理，并且根据国家基本公共卫生服务项目里的相关要求，努力提高卫生服务能力。第三章重点：1.社区基本公共卫生服务的定义以及与国家基本公共卫生服务项目之间的关系。2.居民健康档案管理要求。3.居民健康问题的记录方式（POMR）和描述方法（SOAP）。难点：1.社区卫生实施的原则。2.健康服务中的需求判断。3.社区健康问题的优先性判断标准。第三章一、人群健康的基本概念和基本要素二、社区与社区卫生第三章第一节人群健康定义的发展1.1977年世界卫生组织提出“人人健康”2.1989年加拿大高等研究所（CIAR）首次正式提出人群健康概念3.1997年，加拿大人群健康顾问委员会（ACPH）对人群健康下了最新的定义第三章第一节人群健康（populationhealth）：指的是受社会、经济、环境、个体行为和生物遗传等因素决定的，可以量化的整个人群的健康。定义解读：1.注重分析在生命全程中影响人群健康的全部的决定因素，而不仅仅重视与特定疾病相关的危险因素或临床病因。2.重视促进全体人群的健康，而不仅仅关注那些患病者或高危个体。第三章第一节促进人群健康的八大要素：第三章第一节第三章第一节社区（community）：指若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。构成社区的要素12345第三章第一节社区卫生（communityhealth）：是人群健康的策略和原则在社区水平上的具体应用，即强调了解社区全体居民的健康和疾病，通过确定优先项目、消除不同群体间健康的不平等来促进健康和提高生活质量。第三章第一节社区卫生实施的原则以健康为中心以人群为对象以需求为导向多部门合作人人参与一、社区基本公共卫生服务的定义和目的二、社区基本公共卫生服务的主要内容三、社区基本公共卫生服务的实施与管理第三章第二节社区基本公共卫生服务（communitybasicpublichealthservice）：是社区医疗服务机构在国家基本公共卫生服务项目的指导下，对社区居民开展的包括预防、医疗、保健、康复等内容的卫生服务，解决社区居民中常见的健康问题。国家基本公共卫生服务项目：指国家根据居民的主要健康问题及其危险因素，按照干预措施的投入产出比、经济社会发展状况和国家财力等来筛选确定的、主要通过城乡基层医疗卫生机构向全体居民提供的公共卫生服务项目。第三章第二节基本公共卫生服务均等化的含义：1.城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利。2.服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大。3.以预防为主的服务原则与核心理念。第三章第二节1.《国家基本公共卫生服务规范》2009年国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）首次发布2011年发布新版，服务项目包括11个类别2013年增加新内容《中医药健康管理服务规范》第三章第二节2.国家基本公共卫生服务项目：（1）建立居民健康档案（2）健康教育（3）预防接种（4）儿童健康管理（5）孕产妇健康管理（6）老年人健康管理（7）慢性病患者健康管理（8）重性精神疾病患者（9）传染病和突发公共卫生事件报告和处理（10）中医药健康管理（11）卫生监督协管第三章第二节（—）社区动员（二）社区诊断（三）制定社区基本公共卫生服务计划（四）社区基本公共卫生服务计划的实施（五）社区基本公共卫生服务的评价第三章第二节（—）社区动员社区动员（communitymobilization)：指通过发动社区群众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。目的：1.使社区人群主动参与社区公共卫生服务项目的整个管理过程，包括需求评估、计划、实施、评价的过程。2.获得社区公共卫生服务工作所需要的资源。3.建立强有力的行政和业务技术管理体系。第三章第二节（二）社区诊断社区诊断（communitydiagnosis)：指的是社区卫生工作者通过一定的定性与定量的调查研究方法，收集必要的资料，通过科学、客观地分析确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及社区现有资源状况，为社区公共卫生服务计划的制定提供科学依据第三章第二节（二）社区诊断目的：1.确定社区的主要公共卫生问题。2.寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素。3.确定本社区公共卫生服务要解决的健康优先问题与干预重点人群及因素。4.为社区公共卫生服务效果的评价提供基线数据。5.为社区其他工作打下基础。第三章第二节（三）制定社区基本公共卫生服务计划1.明确社区重要问题及优先顺序重要性、普遍性、紧迫性、可干预性和效益性。2.设定服务目标应该具有5个特征，SMART：Specific(明确、具体）、Measurable(可测量）、Appropriate(现实、恰当）、Reasonable(合理）、Timed(特定的时间框架）。第三章第二节（三）制定社区基本公共卫生服务计划3.找出实现目标的策略和措施四点注意：（1）集思广益找到可能的策略。（2）选择最佳策略及具体措施。（3）回顾社区现有的措施。（4）回顾社区现有的资源。第三章第二节（四）社区基本公共卫生服务计划的实施1.及时分发特定任务，让每个负责人/团体按他们所承诺的去做。2.确保行动计划中每个行动的时间表清楚、明确、即时。3.让每个负责人记录及审查各自活动的进程。4.定期向每个相关个人/团体了解计划进展。5.对相关人员尽量给予鼓励。第三章第二节（五）社区基本公共卫生服务的评价形成评价•主要关注正在设计中的服务项目。•主要用于计划设计阶段，以确保所制定的服务计划是基于各相关人员的需求，所选择的干预策略、措施和干预材料有效且适合所在社区的实际情况。过程评价•过程评价关注的是已在实施的项目，关注项目实施本身。•检验计划所设计的干预服务、任务是否真的提供给了应提供的人。总结评价•关注的是正在实施或已经完成了的项目。•它调查的是服务项目的作用。总结评价又可分为影响评价和结局评价两部分，它们主要为回答“各具体干预措施产生了什么作用？”（影响评价）以及“服务项目是否实现了它既定的目的和目标？”（结局评价）。第三章第二节一、建立健康档案的目的二、社区居民健康档案的内容三、社区居民健康档案管理的要求第三章第三节健康档案（healthrecords）：是记录居民健康状况的系统性文件，包括个人健康问题记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及患者个人和家庭一般情况记录等。我国，一般将健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。第三章第三节建立健康档案的目的：1.掌握居民的基本情况和健康现状2.提供合理配置医疗资源的依据3.为医学教育和科研提供信息资料4.评价社区卫生服务质量与水平5.有利于社区实施预防医学措施第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMRPOMR的一般内容：包括病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程表等项内容。其中问题目录和问题描述是以问题为导向记录模式最主要的内容。第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR1.病人的基础资料（1）人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件等。（2）健康行为资料：如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等（3）临床资料：如病人的主诉、过去史、家族史、个人史、各种检查及结果以及心理精神评估资料等。第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR2.问题目录“问题”是指需要诊断或处理的任何健康问题、病人的任何不适或病人感受到会干扰其生活质量的事情。问题目录常制作成表格的形式。（1）主要问题目录（2）暂时性/自限性问题目录（3）长期用药清单第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述问题描述，也可称为接诊记录，是指将问题目录里所列的问题或新接诊的问题，依问题的编号逐一针对该问题进行描述，所采用的形式为SOAP。SOAP中的四个字母分别代表不同的含义：S代表主观资料、O代表客观资料A代表对健康问题的评价、P代表问题处理计划第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述S即主观资料（subjectivedata）：主观资料是由就医者所提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史等。医生对以上情况的描述要求尽量贴近病人对问题的表述，避免将医疗者的看法加诸其中。第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述O即客观资料（objectivedata）：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述A即评价（评估）（assessment）：评估是问题描述中的最重要的一部分，也是最难的部分。一个完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。采用“基层医疗国际分类（ICPC）”系统或“基层医疗中健康问题的国际分类（ICHPPC2）”中的问题名称。第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR3.问题描述P即计划（plan）：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药方。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略、对病人的教育等预防措施。第三章第三节（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR4.病情流程表是对某一健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。它是将病人长期追踪的一个或多个问题、检查结果或治疗指标制成一张表格的形式。第三章第三节（二）以疾病或医生为导向的记录方式-DOS以疾病或医生为导向的记录方式，是传统上最常用的医疗记录方式。存在的缺点：1.病历内容繁杂，不容易迅速掌握病人的病情。2.资料分散，不容易集中考虑和判断个别问题。3.无一定格式和规范，不同医师间难以相互理解其内容和思维方式，造成同行交流困难。第三章第三节健康档案的管理1.书写适当、准确、真实。2.进行定期的总结和整理。3.任何医疗记录必须保证具有法律效力。4.社区医疗健康档案由专人保管。特别强调健康档案保管的可靠性。5.如果使用电子病历系统，一定要尽可能做到对患者隐私的保护。第三章第三节患者林某，女，32岁，已婚，纺织工人。主诉低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年来有尿路感染反复发作史。父亲死于糖尿病。体格检查：体温37℃，血压148/90mmHg，双侧肾区轻度叩击痛，心肺及腹部检查无异常发现，全身无水肿。实验室检查：血红蛋白110g/L，红细胞数3.5×1012/L，白细胞总数7.4×109/L，尿红细胞6～8个/HP，白细胞(+)，蛋白定性(+)，白细胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。对上述病例，按照SOAP格式进行问题描述。第三章S：低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周；尿路感染反复发作；父亲糖尿病史。O：体温37