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中学学生体质健康档案表学校：建档日期：年月日学生基本资料编号：姓名性别民族出生年月日：年月日身分证号码：年级班级籍贯：省县（市区）乡（镇）村（居委会）组。通讯地址：身高：体重：血压：肺活量：视力：左右：父亲姓名：联系方式：母亲姓名：联系方式：其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是□否学生健康史一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。未做选择视为无病史。既往病史和现病史首次发生时间目前状况□心脏病□高血压□癫痫□肾病□脑炎□糖尿病□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中□己痊愈□手术史手术名称：年月日□仍治疗中□己痊愈□药物或食物过敏史□过敏药物及食物名称：□残障者请注明部位及级别：家长（法定监护人）签字：班主任签字：