隐源性机化性肺炎

隐源性机化性肺炎（COP）沈阳市第四人民医院重症医学科冯伟病例一男性，81岁，发热、干咳一天，呼吸困难15天PaO249mmHg,PaCO238mmHgWBC8.6x109LCCRP46U/LPCT0.16U/L20180107治疗前诊断CAPⅠ型呼吸衰竭治疗头孢呋辛+拜复乐7天达菲5天治疗一周后2018011620170118考虑COP甲强龙40mgQ12h异烟肼0.3Qdpo2018012920180129病例女性，42岁，发热两月余2005-2-6入院2004-11畏寒,39.2℃,持续数小时缓解#胸片“右下肺炎”,阿奇霉素，菌必治，头孢曲松#仍发热2005-1*血常规：WBC11.15－15.48×109/L,ESR增快；*血培养,痰培养（-）*CT：右中下肺及左下肺炎症，右侧为著*支气管镜：毛刷，BALF（-）*抗感染、吸氧治疗，症状无缓解查体：T:38℃，P:96次/分，BP100/60mmHg。右中下肺语颤增强，语音传导增强，可闻支气管呼吸音，左下肺可闻极少量湿罗音。血气：PCO234.3-40.6mmHg，PO267.3-76.4mmHg。肺功能显示：限制性通气障碍及弥散障碍CT:右上肺阴影进展，右下肺阴影部分吸收，左下肺阴影变化不大，左上肺出现片状浸润影。病例05-01-1005-01-31病例05-01-1005-1-20A.大叶性肺炎B.军团菌肺炎C.病毒性肺炎D.肺结核什么病？下一步？A.继续抗感染治疗B.实验性抗痨治疗C.经皮肺活检D.开胸肺活检治疗经过*治疗：静脉可乐必妥*反应：病人仍发热，气短进行性加重，住院6天后需面罩加压给氧，SO2才能维持在90%05-01-1005-2-12治疗经过病理：肺泡间隔增宽，肺泡腔内见疏松的结缔组织、成纤维细胞。穿刺组织研磨后细菌、真菌、结核培养（-)诊断：隐源性机化性肺炎治疗：强地松30mg/day治疗经过病例简介隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia，COP）——由Davison等1983年提出。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitisobhteranswithorganizingpneumonia，BOOP）——1985年，Epler等提出。但多数学者认为COP更符合本病的特点定义隐源性机化性肺炎是一组原因不明的少见疾病。其相应的临床－放射－病理学定义是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎。病因COP的病因目前尚不清楚，由于起病时多数病人有类似流感样表现，推测可能与感染有关。Elizabeth等用呼吸道肠病毒复制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染参与COP的形成。AmJPathol2003;163:1467–1479流行病学特点发病年龄20～80岁，40～60岁多见，平均年龄55岁。男女比例无明显差异。起病缓慢。可自行或经激素治疗后消失。COP的临床特点发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状，推测可能与感染有关。发病年龄多见于50～60岁，平均55岁，无性别差异，与吸烟无关。大多数亚急性起病，病程多在3个月以内。临床表现缺乏特异性，最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难。常见症状咳嗽、气短、咳白色清痰咽痛、发热、乏力等流感样症状体重减轻渐进性呼吸困难约有90%病例出现低氧血症也有无症状的病例体征约2/3患者可闻及爆裂音（Velcro罗音-吸气相捻发音）多位于双肺中下部杵状指非常少临床表现COP发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽。乏力，食欲减低和体重下降。咯血、咯痰，胸痛，关节痛，夜间盗汗不常见。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音,约2/3患者可闻及爆裂音,多位于双肺中下部。杵状指非常少。实验室检查外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高。BALF细胞分类中淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高，CD4与CD8比值明显降低。血沉和C－反应蛋白明显增高。肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率降低。病理机化性肺炎的是肺小血管通透性增加，血浆蛋白在肺泡内渗出后造成肺泡损伤后的病理表现，是非特异性的肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润。肺泡腔内肉芽组织增生，可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织细支气管内也可见肉芽组织病理特点呈斑片状分布,病变中央是小气道肺泡内、肺泡管见疏松的胶原样的结缔组织增生,形成Masson小体增生的结缔组织时相一致,其中可见单核细胞、巨噬细胞、及少量的肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞肺泡内见肺泡巨噬细胞,部分肺泡巨噬细胞泡沫状Ⅱ型肺泡上皮细胞增生在周围的肺泡间隔存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎性渗出肺泡间隔增厚。可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成肺结构往往正常COP特征性的病理改变可概括为:肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成影像学特点COP的影像学表现多种多样，以肺实变和磨玻璃样变最常见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点。李惠萍等总结25例COP的影象学改变，认为有“五多一少”特点，即①多态性;②多发性;③多变性;④多复发性;⑤多双肺受累;⑥蜂窝肺少见。影像学表现多发性片状肺泡渗出，实变（支气管充气征）分布在周边部及双肺游走性磨玻璃样变影像学检查（CR）X线表现大部分表现为双侧或单侧实变影斑片状或大叶实变影多个段、叶分布,主要分布于胸膜下及肺野外带,少数局限在胸膜下15%患者表现为大的结节影(1cm);少数表现为小结节,网结节状影;很少有胸腔积液和蜂窝肺约75%患者肺容积正常也有文献报道45%COP病例在病程中表现为游走性的多发性斑片状影,是本病较为特征性的X线改变90%表现气腔实变影或不规则线状、条索状影50%实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围气腔实变影可表现为大叶性实变影,在实变区内可见支气管充气征;实变区可出现轻度的柱状支气管扩张60%以上有磨玻璃样影,随机分布,通常伴有气腔实变影50%表现为小多发结节状影(10mm),沿支气管血管束分布15%表现为多发大结节状影,其中边缘不规则(88%),阴影内可有支气管充气征(45%),同时发现有胸膜的牵连(38%),毛刺(35%),肥厚(33%)和肺实质内带状影(25%)[7]影像学检查（CT）Costal等认为在胸部CT表现为类三角形的实变影或不规则条索状阴影并与胸膜相连是BOOP特征性改变Murphy等报道两种线状影,单独或与其他异常影结合出现对COP的诊断颇有帮助,第一种为线状影起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连第二种线状影位于胸膜下与支气管无联系特殊检查肺功能：多为限制性通气功能障碍（通常为轻～中度），伴有一氧化碳弥散系数中度降低，少数出现与吸烟无关的气流阻塞。可见静息状态下轻度的低氧血症肺泡灌洗液：淋巴细胞总数和比例增加（淋巴细胞的比值超过总细胞数的40%）。CD4/CD8比值降低，中性粒细胞（特别在早期）和嗜酸粒细胞比例增加诊断临床表现胸部影象学病理学需排除各种继发性机化性肺炎：（1）包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎（2）除外药物因素引起的机化性肺炎，常见药物有安碘酮，博来霉素，金制剂等（3）在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病；间质性肺炎，如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变。鉴别诊断①慢性嗜酸性粒细胞肺炎:实变影一般位于肺上野,也可位于下野,COP患者还可表现有结节影及肺间质病变,穿刺活检确诊;②细支气管肺泡癌:变影一般无规律,肺间质病变少见,常伴有纵隔淋巴结肿大;③寻常型间质性肺炎:蜂窝样变,肺体积缩小;④肺炎:临床症状较重,实变影分布无规律;⑤肺梗死:多发肺梗死位于肺基底部周边区域,有血栓栓塞易感因素。M55，发热伴咳嗽、咳痰2个月，抗感染治疗无效。2004－4因AF胺碘酮200mgQd治疗至本次起病停用。治疗糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，文献报道糖皮质激素起始剂量0.75-1mg/kg/day，2-4周后减量。总疗程在6-12月。激素减量或停药过快会复发。治疗COP的治疗首选糖皮质激素，大部分COP患者接受糖皮质激素治疗后几天或几周内，临床和放射学改变可以完全消失，且无明显后遗症。一般推荐泼尼松起始剂量为0.75-1mg·kg-1·d-1，2-4周后减量，逐渐减量至维持剂量10mg/d，一般疗程在6-12个月。急性进展型患者可选择冲击疗法，可用甲泼尼松500-1000mg/d，3-5天后改为泼尼松1mg·kg-1·d-1口服。激素减量或停药过快会复发，再次使用依然有效。效果不佳可联用免疫抑制剂、大环内酯类抗菌药物实验室检查白细胞和嗜酸粒细胞轻度增高血沉增快CRP增高部分患者ANA和RF阳性。诊断要点起病缓慢，且有迁延性的呼吸道症状(干咳，发热，气急)、Velcro音和周身症状，体重下降和周身不适实验室检查有血WBC升高，ESR增快和C反应蛋白阳性胸部CT和X线胸片示双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影，特征性的改变为游走性阴影。支气管肺泡灌洗可显示淋巴细胞、嗜酸粒细胞和中性粒细胞均增加临床上不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗也无效肾上腺皮质激素治疗效果明显肺活检病理诊断为金标准鉴别诊断及要点（一）特发性肺间质纤维化(IPF)：普通型间质性肺炎(UIP)与COP十分相似。—从临床表现来说，COP较UIP病情重，有周身不适、体重减轻、发热等，COP患者杵状指少见，COPX线胸片多为肺泡性异常，部分病例有游走性斑片状阴影，肺容积无变化；而UIP患者有较多较密的细湿音，杵状指多见，血沉较低，支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞不高，X线胸片及CT常表现间质性改变，常有肺容积降低和蜂窝肺的改变。—对激素治疗反应两者有完全不同的表现：BOOP对激素的治疗有效，症状改善，X线胸片异常影像可消散。而UIP对激素治疗反应欠佳，慢性期无明显疗效慢性嗜酸粒细胞肺炎(CEP)：COP与CEP在临床上相似，两者对激素治疗反应良好，X线胸片表现也相似，而且都有嗜酸粒细胞的增加。但是COP嗜酸粒细胞的增加很少超过10%。另外，CEP病理学上的特点为肺泡腔内和基质内有较多的嗜酸粒细胞浸润。鉴别诊断及要点（二）外源性过敏性肺泡炎：临床表现和X线胸片均与COP相近，且肺部阴影也呈游走性，两者对激素治疗均有良好反应。但是从职业史、环境、吸入诱发实验和抗体补体血清学等方面入手，可鉴别这两种疾病。鉴别诊断及要点（三）治疗激素是目前治疗COP的有效药物，但是目前理想的剂量和治疗期限尚未统一，现常用方案如下：①初期治疗：开始用强的松1mg/kg.d，时间约1～3个月。②激素减量期：逐渐减量至20～40mg/d，时间为3个月。③激素维持治疗期：维持剂量5～10mg/d—5mg，隔日1次。④泼尼松全疗程为1年。停药过早则有复发的可能。大环内酯类药物治疗部分COP有效OP的治疗激素疗法强的松0.75-1.5mg/kg/dx4-6周，或0.50-0.75mg/kg/d每3-4周渐减量至10mg/d维持6-12月增高剂量不降低复发或提高疗效，增加副作用重症患者可用激素冲击疗法加强龙0.5-1g/dx3-5dAmJMedSci2008;335(1):34–39.OP复发的治疗１３～５８％激素停药后复发，其中约近２０％患者有多次复发强的松返回20mg/d,持续12weeks,后逐渐减量如OP复发单纯基于影像学，无症状与炎症指标反复，密切观察，不建议增加激素剂量如复发时激素剂量＞15-30mg强的松，复诊病理CordierJF.ClinChestMed2