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五官科常见疾病诊治鼻窦炎－病因•病因㈠感染因素㈡变态反应与免疫学因素㈢鼻腔鼻窦解剖异常㈣其他因素鼻窦炎－病因㈠感染因素1、病毒感染2、细菌感染3、真菌感染4、邻近器官感染5、外界感染鼻窦炎－病因㈡变态反应与免疫学因素1、变应性鼻炎2、变应性真菌性鼻窦炎3、支气管哮喘其中，多数与IgE介导的I型变态反应以及由嗜酸粒细胞释放的各种细胞因子有关鼻窦炎－病因㈢鼻腔鼻窦解剖异常1、鼻中隔偏曲2、中鼻甲3、下鼻甲4、钩突5、额隐窝鼻窦炎－病因㈣其他因素1、纤毛功能异常药物性鼻炎或先天性纤毛不动综合症2、长期留置胃管3、胃食管反流4、放射性损伤鼻窦炎－病理•急性鼻窦炎：类似急性鼻炎，起初为卡他期，进一步发展为化脓期，少数病例炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内﹑颅内并发症。•慢性鼻窦炎：主要表现为水肿﹑增厚﹑血管增生﹑淋巴细胞浆细胞浸润﹑上皮纤毛脱落或鳞状上皮化生及息肉样变。鼻窦炎－临床表现•全身症状（1）急性鼻窦炎：出现畏寒﹑发热﹑食欲减退﹑周身不适等（2）慢性鼻窦炎：轻重不等，表现为精神不振易倦﹑头昏﹑记忆力减退等。•局部症状（1）鼻塞为主要症状，因鼻粘膜肿胀﹑鼻甲息肉样变﹑息肉形成或鼻内分泌物较多所致。（2）流脓涕：为主要症状。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。（3）头痛：多有时间性和固定部位；改善引流后头痛减轻。（4）嗅觉减退或消失。（5）视力障碍。鼻窦炎－临床表现•体征1、鼻甲肿大2、鼻道脓性引流3、急性鼻窦炎可有局部压痛和扣痛鼻窦炎－诊断•典型症状鼻塞、流脓涕及头痛或局部疼痛、嗅觉障碍•鼻腔检查应用前鼻镜：鼻粘膜充血﹑肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄﹑粘膜水肿或有无息肉。仔细观察脓液来源。体位引流可更容易观察到脓液。应用内窥镜检查可精确判断鼻腔粘膜，尤其窦口及其附近粘膜的病理改变，包括窦口形态﹑粘膜红肿﹑息肉样变及脓性分泌物的来源等。鼻窦炎－诊断•影像学检查口腔和咽部检查排除牙源性上颌窦炎。X线和CT检查可显示窦腔大小﹑形态以及窦内粘膜不同程度增厚﹑窦腔密度增高﹑液平面或息肉阴影等。鼻窦穿刺冲洗多用于上颌窦。鼻窦A超检查适用于上颌窦和额窦。鼻窦炎－分类•急性鼻窦炎•急性复发性鼻窦炎•慢性鼻窦炎鼻窦炎－治疗原则1、控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症2、改善鼻腔通气引流3、非慢性鼻窦炎者和不伴有解剖畸形者，采用药物治疗；否则应该采取综合治疗鼻窦炎－治疗方案1、全身用药：抗生素、糖皮质激素、粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药、抗组胺药2、局部用药：减充血剂、局部糖皮质激素、生理盐水冲洗3、局部治疗：上颌窦穿刺冲洗、额窦环钻引流、鼻窦置换治疗、鼻内镜下吸引鼻窦炎－治疗方案4、手术治疗•原则：解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻塞的通气和引流、粘膜保留•手术方式：传统的鼻内窥镜手术鼻内镜鼻窦手术•激光、射频、微波等物理学方法的合理应用分泌性中耳炎•分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。•中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液分泌性中耳炎－病因•咽鼓管功能不良（机械性阻塞、功能障碍）•感染•免疫反应分泌性中耳炎－病理•中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室内出现漏出液•上皮增厚，上皮细胞化生•杯状细胞增多，分泌增加，淋巴细胞及浆细胞浸润•腺体退化，分泌物减少，粘膜渐恢复正常分泌性中耳炎－临床表现•听力减退：伴自听增强。头位变动时，听力可暂时改善•耳痛，耳内闭塞感：闭塞感可于按捺耳屏后暂时缓解•耳鸣：间歇性，如“劈啪”声分泌性中耳炎－鉴别诊断•鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的诊断中非常重要。鼻内窥镜、鼻咽CT或MRI、活检•其它肿瘤：咽旁肿瘤等•外淋巴漏：多有镫骨手术史•脑脊液耳漏：外伤、颞骨骨折。头颅CT、化验检查分泌性中耳炎－治疗•治疗原则：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除积液•药物：抗生素、激素、抗组胺、局部鼻腔收缩剂、促纤毛运动药•手术：排液—鼓膜穿刺、鼓膜置管鼓室成形术腺样体切除、鼻内镜手术鼻咽癌以放疗为主的综合治疗。SOM是儿童致聋的常见病，积极诊断治疗。急性化脓性中耳炎－病因•咽鼓管途径：婴幼儿咽鼓管短、平、宽，腺样体肥大。•外耳道途径•血运•致病菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌，病毒。急性化脓性中耳炎－症状体征•上呼吸道感染等全身症状•耳痛•耳聋•耳鸣•体征：鼓膜松弛部或紧张部或弥漫性充血，脓液波动少见。急性化脓性中耳炎－诊断治疗•诊断简单•治疗：全身抗生素，以口服为主；局部抗生素；病因治疗，腺样体肥大、慢性扁桃体炎慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎（chronicotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或骨质的化脓性炎症。以反复耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔为主要特征的中耳疾病。慢性化脓性中耳炎—病因•急性化脓性中耳炎治疗不及时或不彻底，转为慢性•急性坏死性中耳炎发展迅速，鼓膜穿孔，耳流脓持续存在•咽鼓管功能长期不良，鼓膜内陷，继发感染•鼻腔、鼻咽长期慢性炎症•体质弱、抵抗力差慢性化脓性中耳炎—分类按病变特点分类•单纯型•骨疡型•胆脂瘤型：cholesteatoma并非真性肿瘤，而是中耳里的一种囊性结构，内壁为复层鳞状上皮。内有大量脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，因此称为胆脂瘤。慢性化脓性中耳炎—临床表现临床表现单纯型骨疡型胆脂瘤型耳内流脓多为间歇性持续性持续性，间歇性一般由于脓量过少或穿孔处被干痂所覆盖分泌物性质粘脓性或粘液性脓性，可带血丝并伴脓性，有豆渣样物，奇无臭味有臭味臭听力检查一般为轻度传导多为较重的传导性聋听力损失可轻可重，晚性聋，也有混合性聋期伴有混合性聋鼓膜及鼓室紧张部中央性穿紧张部大穿孔或松弛松弛部或紧张部后上方孔，鼓室光滑，部边缘性穿孔，鼓室穿孔，可见灰白鳞状或可轻度水肿内有肉芽或息肉无定型物质，奇臭颞骨CT无骨质破坏鼓室、鼓窦和乳突内骨质破坏，边缘浓密、软组织影整齐并发症一般无并发症可伴有常见慢性化脓性中耳炎—诊断•病史•症状体征•听力学检查•前庭功能检查•影像学检查•病理学检查：明确诊断慢性化脓性中耳炎—治疗•药物治疗：全身和局部用抗生素•手术：单纯型—鼓膜成形术骨疡性—鼓室成形术胆脂瘤—鼓室成形术有效控制感染及炎症鼻窦炎及中耳疾病治疗中有效控制感染及炎症至关重要！如何有效控制感染和炎症呢？-大量抗生素反复治疗却疗效不佳或反复发作？大量研究证实，人类的许多慢性和难治性感染大都与细菌生物膜(BBF)有关！中国抗生素杂志，2003，28（1）:58-59.慢性鼻－鼻窦炎(CRS)•Perloff等在实验兔鼻窦炎模型中发现了铜绿假单孢菌生物膜的形成，提示了BBF在CRS发病中的潜在作用。•Ramadan等对5例CRS患者的鼻内镜手术标本（筛泡黏膜）进行了扫描电镜观察，均发现黏膜表面存在BBF。•Sanelement等研究了30例CRS患者的鼻内镜手术标本，行扫描电镜和透射电镜，均发现存在BBF.五官科感染难题中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2006，41（3）：228－231.中耳感染性疾病：•目前的研究已经发现，慢性中耳炎、胆脂瘤和耳植入材料的相关感染等发病机制中BBF发挥重要作用。•大多数急性中耳炎的渗出液细菌培养呈阳性，而慢性中耳炎的渗出液细菌培养呈阴性，对抗生素不敏感，且在渗出液中检测处炎性介质。五官科感染难题国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2006,30(3):160-163.舍雷肽酶：治疗BBF感染新策略？ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Dec.1993:2618-2621临床研究表明，舍雷肽酶可以抑制细菌生物膜形成，从而降低细菌耐药性；另外舍雷肽酶可以促抗菌药物向感染部位渗透，增加局部抗菌浓度；因此舍雷肽酶联合抗菌药物治疗，可显著增强抗菌药的杀菌作用，减少其使用量，缩短疗程。中国新药与临床杂志，2008,27（8），604-608.TheJournalofBoneandJointSurgery2006.88(6):1208–1214.舍雷肽酶·协同杀菌6.251001.563.12金黄色葡萄球菌.512.52003.126.25金黄色葡萄球菌.46.251003.126.25金黄色葡萄球菌.312.51001.563.12金黄色葡萄球菌.26.25501.563.12金黄色葡萄球菌.1252006.2512.5绿脓杆菌.56.251001.563.12绿脓杆菌.412.52003.126.25绿脓杆菌.312.51003.126.25绿脓杆菌.212.51003.1212.5绿脓杆菌.1OFX+SPOFXOFX+SPOFXMBC(μg/ml)MIC(μg/ml)菌株6.251001.563.12金黄色葡萄球菌.512.52003.126.25金黄色葡萄球菌.46.251003.126.25金黄色葡萄球菌.312.51001.563.12金黄色葡萄球菌.26.25501.563.12金黄色葡萄球菌.1252006.2512.5绿脓杆菌.56.251001.563.12绿脓杆菌.412.52003.126.25绿脓杆菌.312.51003.126.25绿脓杆菌.212.51003.1212.5绿脓杆菌.1OFX+SPOFXOFX+SPOFXMBC(μg/ml)MIC(μg/ml)菌株L.SELAN等应用氧氟沙星、氧氟沙星+舍雷肽酶，在不同条件下，对10种可形成BBF的菌株药敏实验，结果发现：舍雷肽酶可以显著降低杀灭被膜菌所需的抗菌药物浓度AntimicrobialAgentsandChemotherapy,1993,37（12）：2618-2621.舍雷肽酶·协同杀菌动态培养5天后电镜扫描证实了：舍雷肽酶显著减少细菌菌落数量C培养基：TSB、氧氟沙星D培养基：TSB、氧氟沙星、SPAntimicrobialAgentsandChemotherapy,1993,37（12）：2618-2621.舍雷肽酶·协同杀菌植入装置感染大鼠模型，随机分组：试验组20例，抗生素+舍雷肽酶；对照组20例，注射同种抗生素+生理盐水。治疗4w，治疗结束2w后检测标本:0%10%20%30%40%试验组对照组P=0.001感染率结论：细菌学、组织学检测均显示试验组感染率显著低于对照组（p=0.001）舍雷肽酶抑制了细菌生物膜的形成，增强抗菌效果TheJournalofBoneandJointSurgery,2006,88:1208-1214.35例肺癌开胸手术患者，治疗组使用头孢替安（CTM）和舍雷肽酶；对照组单用CTM，治疗至术前一天，检测血液和肺组织中的[CTM]浓度0%10%20%30%40%50%治疗组对照组肺[CTM]/血[CTM]p0.05结论：舍雷肽酶组CTM浓度明显高于对照组（p=0.001）舍雷肽酶增加了感染部位抗生素的浓度，增强抗菌效果。舍雷肽酶·协同杀菌JpnJAntibiot,1986Mar;39(3):761-771.