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急诊专科分诊解放军总医院急诊科李坤专科包括耳鼻喉科眼科皮肤科急诊症状共同点水肿外伤异物出血外伤致伤原因、部位、时间，是否经过处理，既往身体状况，有无全身行疾病。※注意观察有无休克症状体征询问病史耳外伤外耳外伤中耳外伤内耳外伤耳外伤外耳外伤即耳廓损伤，耳廓损伤可引起软组织及软骨支架撕裂、缺损，甚至全耳廓离断;顿挫伤常致血肿;外耳损伤可因组织缺损过多、处理不当或继发感染致成耳廓畸形、耳道狭窄或闭锁。因此，耳外伤缺损后应及时处理，清创、整复、缝合，预防感染外耳外伤耳外伤中耳外伤通常由锐器、爆炸或气压突然改变导致，可造成鼓膜穿孔。如果是头部外伤如颞骨骨折等可致鼓室积血、听骨链损伤，甚至脑脊液耳漏;飞行、潜水或高压氧舱等可引起气压损伤性中耳炎，均将致成听力障碍。对不同耳外伤缺损应行相应急诊处理，鼓膜愈合后听力仍未恢复者，应考虑鼓室探查听力重建术中耳外伤耳外伤内耳外伤多并发于颞骨骨折或其他头部外伤。头部闭合性损伤可致迷路震荡;强声或冲击波可致内耳毛细胞损伤。其所造成的内耳功能障碍依致伤种类及损伤的病理变化不同，部分可于数周或数月内恢复，但仍可致成不可逆性的内耳功能障碍。内耳外伤鼻外伤鼻外伤因鼻突出于面部中央易遭受撞击或跌碰而致外伤外力作用的大小程度及方向不同所致损伤的程度各异可表现为软组织挫伤裂伤鼻骨骨折中隔骨折软骨脱位等鼻外伤鼻外伤的临床表现：局部疼痛鼻出血鼻阻塞局部肿胀皮下瘀血鼻梁偏斜或塌陷触诊压痛有骨摩擦音或捻发音中隔脱位弯曲粘膜撕裂或血肿形成咽喉外伤常为颈部外伤所累及，常合并颈段气管、食管伤。咽喉与甲状腺、颈部大血管、神经、颈椎等重要器官邻近，如同时受伤，可以出现大出血、休克、窒息等危象，而使抢救不及以致死亡。咽喉外伤—症状※出血：咽喉挫伤，仅伤及粘膜者出血较小，常为痰中带血。咽喉开放性损伤，因颈部血管多，出血量较多，有时可致休克。如伤及颈动脉，可致大出血死亡。※呼吸困难：咽喉气管创伤无论是开放性损伤或闭合性损伤皆可引起不同程度的呼吸困难。※吞咽困难：咽喉创伤后局部疼痛致吞咽困难。伤口合并感染，杓会厌皱襞水肿，周围肌肉炎症，致吞咽疼痛，发生吞咽困难。因此，创伤后特别是战伤后应很好解决患者营养问题。※声嘶：闭合性喉外伤，伤及声带造成声带粘膜肿胀、淤血或断裂，或伤及喉返神经致声带瘫痪，或杓状软骨脱位。※皮下气肿：闭合性喉气管损伤，或喉气管刺伤,皮肤伤口小，不与喉气管软骨伤口同一平面，在咳嗽或呼吸时，空气可循裂口进入颈部软组织形成皮下气肿。※继发感染：清创不彻底，伤口处理不及时，或咽喉部唾液及食物可循伤道进入周围组织，引起炎症感染。或被吸入气管支气管内，导致严重吸入性肺炎。感染严重可致软骨坏死，引起喉、气管、食管狭窄。因此，彻底清创，全身及局部应用抗生素预防感染十分重要。咽喉外伤—症状眼外伤眼外伤是由于机械性、物理性、化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害。根据外伤的致伤因素，可分为机械性和非机械性。机械性眼外伤通常包括挫伤、穿通伤、异物伤等;非机械性眼外伤包括热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。根据外伤的轻重可分为轻、中、重3类：轻伤包括眼睑擦伤及瘀血、结膜下出血、结膜及角膜表面异物、角膜上皮擦伤、眼睑Ⅰ度热烧伤、刺激性毒气伤、电光性眼炎等;中度伤包括眼睑及泪小管撕裂伤、眼睑Ⅱ度热烧伤、球结膜撕裂、角膜浅层异物等;重伤包括眼睑广泛撕裂缺损、眼睑Ⅲ度烧伤、眼球穿通伤、球内异物、眼球钝挫伤伴眼内出血、眼球Ⅱ度以上化学伤、辐射伤、眶骨骨折等有休克和重要脏器损伤时，首先入抢救室合作抢救生命对化学伤，应分秒必争的用大量清水冲洗，至少15分钟对开放性外伤24小时内者，应皮试后肌肉注射破伤风抗毒血清眼外伤—急救原则水肿喉水肿为喉部松弛处的粘膜下有组织液浸润急性喉炎、急性会厌炎、急性喉软骨膜炎喉部脓肿、喉结核喉水肿喉水肿特点感染性可于数小时内发生喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，并可伴发热恶寒，咽喉疼痛，喉镜下可见粘膜呈深红色水肿、表面发亮。非感染性可有诱因或有原发病，变应性和遗传血管性尤其发病迅速，发展较快，患者常于数分钟内发生喉喘鸣，声嘶，呼吸困难，甚则窒息，喉镜下可见喉粘膜弥漫性水肿，苍白。喉水肿病因变态反应药物如注射青霉素、口服碘化钾、阿司匹林等;有过敏体质者食用致敏的食物如蟹、虾等易引起变应性喉水肿。遗传血管性患者血中C1脂酶抑制物(C1-INH)缺乏或功缺陷，为染色体显性遗传病，常反复作喉水肿。喉部急性感染、外伤、化学气体伤等亦能引起喉粘膜水肿。心脏病、肾炎、肝硬化、粘膜性水肿等全身性疾病喉水肿治疗治疗注意保持呼吸道通畅，吸氧，喉阻塞症状明显时需立即行气管切开。口腔、咽喉、颈部有急性感染应及时控制。感染性喉水肿可因急性喉炎、急性会厌炎、急性喉软骨膜炎、喉部脓肿、喉结核、喉梅毒等以及咽部或颈部的急性化脓性炎症所引起。非感染性喉水肿可因心脏病、肾炎、肝硬化、甲状腺功能低下，过敏性或遗传性如注射青霉素，口服碘化钾、阿斯匹林等药物，以及过敏体质者食用致敏食物如鱼、虾、蟹等原因，或患者血中C-1脂酶抑制物缺乏，或功能缺陷的染色体显性遗传病等原因所引起。另外外伤和化学气体伤也可引起喉粘膜水肿。出血鼻出血耳出血眼出血喉出血耳出血耳出血常发生于耳鼓膜穿孔或颅底骨折时。直接损伤多见于掏耳朵或取异物时将镊子、发卡或火柴梗等伸入外耳道过深，以致刺破了鼓膜。鼻出血鼻出血（epistaxis）是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止常见原因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。咽喉出血通常鼻咽部的出血是陈旧性的出血，并且多为从鼻腔里回吸由口中吐出的，称做回缩性血涕。常见的是鼻咽部肿瘤。处理措施：镇静情绪，监测血压、心率，取坐位或半卧位，防止误吸，询问病史，出血时间及出血量眼出血眼底出血不是一种独立的眼病，而是许多眼病和某些全身病所共有的病症。眼底出血以毛细血管病变最为常见，主要是毛细血管内膜损坏，渗透性增加，使血液渗出；其次是来自静脉方面的出血，多发生在局部或全身病变，血液动力学的改变、血液粘稠增高、静脉血流迟缓或滞留、静脉血栓、静脉壁的炎症等出血位置眼出血包括眼睑出血、结膜出血、角膜（内）出血、眼眶出血、视神经出血、前房出血、玻璃状体出血、虹膜出血、睫状体出血、脉络膜出血、视网膜出血等因出血部位和性质不同，可出现视力障碍、复视、疼痛等不同症状。异物喉内异物耳内异物眼内异物鼻内异物咽喉异物常见异物有鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等。较长停留异物部位：双侧扁导体上下极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁等。喉部异物的治疗原则：主要是不让异物进一步坠入到下呼吸道，确诊以后尽快取出，以解除窒息危险。眼内异物眼内异物是一种特殊的眼外伤，较一般眼球旁穿通伤有更大的危害性。异物进入眼球，除了在受伤时所引起的机械性损伤外，由于异物的存留增加了对眼球的危害。一般来说，眼内异物需要及早诊断，适时手术，以保护眼球和保留视力。耳内异物进入耳内的异物可发为动物性和非动物性两类。前者为小昆虫爬入或飞入外耳道；后者多见于儿童将豆粒、小石子等放入外耳道。因异物种类大小和部位而异。小而无阻塞、无刺激的异物，可长期存留无任何明显症状。较大异物或植物性异物可遇潮湿而膨胀，阻塞外耳道影响听力及耳鸣等。严重者可致外耳道炎，出现耳痛。异物接近鼓膜可压迫鼓膜致耳鸣、眩晕，活动昆虫爬行骚动时可引起难以忍受的不适，触及鼓膜可致疼痛、耳鸣、甚至损伤鼓膜。耳内异物治疗方法根据异物大小、性质和部位，采用不同的取出方法。（一）活动而不膨胀的小异物，可用生理盐水将异物冲出。但外耳道、鼓膜有损伤或穿孔禁用。（二）植物性异物可在直视下用异物钩或耳刮匙取出，不宜用水冲洗，以免膨胀而取出困难（图1）（三）活动的昆虫类可先滴入油剂、酒精或乙醚使其死后用镊、钩或冲洗取出（图2）图1图2鼻内异物异物可由前鼻孔，后鼻孔或外伤穿破鼻腔各壁进入鼻腔。儿童好奇，误将玩具零件或食物塞入鼻孔而进入鼻腔，不敢告诉家长，日久忘记，及至发生感染和出血，始被注意。呕吐，喷嚏时，可使食物，蛔虫经后鼻孔进入鼻腔，外伤战伤或工伤时异物进入鼻腔，常合并鼻窦和眼眶异物。鼻腔内手术时，手术者不慎将纱条或油纱条填入鼻腔而忘记取出，称医源性异物。昆虫可在衰弱及昏迷病人鼻孔内产卵，变为鼻内蛆虫异物，热带居民在不净水中饮水或游泳，可发生鼻腔水蛭等异物皮疹—表现斑疹为局限性皮肤颜色的变化,既不高起,也不凹陷。丘疹是高处皮肤表面的实质性隆起。水疱是高出皮面的局限性含有清澈或浑浊浆液的隆起。脓疱为含有脓液的水疱，多为化脓性细菌引起。结节藏在皮肤里面的，可以摸到但看不到的实质性块状物。风团是一种发的快，退的快的局限性水肿性隆起皮疹—常见疾病麻疹形态：淡红色斑丘疹，压之退色，直径约2—5毫米，大小不等；初呈散在，后渐密集呈鲜红色，进而转为暗红色，疹间皮肤正常。发展顺序：发际、耳后，面颈部，躯干及四肢扩展，最后手足心皮疹皮疹—常见疾病水痘形态：初起为红色小丘疹，数小时后变成绿豆大小的水疱，周围绕以红晕。水疱初呈清澈的水珠状，壁薄易破，伴有瘙痒。发展顺序：先见于躯干、头部、逐渐延及面部，最后到达四肢。皮疹分布以躯干为多，呈向心性分布，而且从斑疹-丘疹-水疱-开始结痂，短者约6－8小时，皮疹发展快是本病的特征之一。水痘皮疹—天花天花形态：开始为红色斑疹，后变为丘疹，2～3天后丘疹变为疱疹，以后疱疹转为脓疱疹。发展顺序：额部、面颊、腕、臂、躯干和下肢；脓疱疹形成后2～3天，逐渐干缩结成厚痂，大约1个月后痂皮开始脱落，遗留下疤痕，俗称“麻斑”。天花天花皮疹—常见疾病流行性出血热形态：皮肤粘膜三红（脸、颈和上胸部发红）。口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。皮疹—常见疾病荨麻疹（俗称风团、风疹团、风疙瘩、风疹块）形态特点：出现扁平的高出皮肤的风团，大小及形态不一，但边界清楚，风团逐渐蔓延，可疑相互融合成片，既可局限于某个部位，也可全身泛发。荨麻疹皮疹—常见疾病湿疹形态特点：粟粒大红色丘疹、丘疱疹或水疱，尚有明显点状或小片状糜烂，渗液、结痂。