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肾脏疾病的营养治疗解放军第九四医院营养科目录临床营养支持的重要性肾脏疾病及食物选择肾脏病患者营养要求各类营养制剂的选择CKD营养不良发生率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%透析前血液透析腹膜透析我国CKD患者普遍存在营养不良60.1%-86%23%-73%20%-40%RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs,2003,49(1)∶72-78NephrolDialTransplant2002,17:563-572肾病患者营养不良原因•厌食•基础疾病•透析一旦发生营养不良……增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g/L，死亡率升高6%。伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高•高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天•营养不良•尿毒症毒素聚积•持续蛋白尿•代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)•血脂高•血压控制不良加速慢性肾脏疾病进展的主要危险因素危险因素！肾病主要危险因素7控制肾病进展主要措施1、减少尿毒症毒素的蓄积2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂3、严格监控饮食：*根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要）*低蛋白饮食*足够的能量*充分维生素和叶酸*低磷*低钠、低钾4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。减少含氮代谢产物生成缓解临床症状改善营养状况减少尿蛋白排泄延缓CKD的进展推迟进入透析！CKD患者营养治疗意义补充透析丢失的营养改善营养状况进入透析期为何加强营养支持二十世纪六、七十年代，美国营养工作者发现临床住院病人营养状况很差，营养不良发生率近一半，单靠膳食调理不能解决问题，因而激发了静脉和肠道营养的建立和发展。现在美国70%以上的医院设有由医师、临床营养师、药剂师和护士共同组成的“营养支持小组”，对病人实行肠道和静脉营养支持。中华现代医院管理杂志2003年9月第1卷第1期慢性肾病营养要求充足的能量低蛋白、优质蛋白低磷低钠低钾急性肾损伤推荐意见临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版1.肾功能不全患者常存在营养风险。推荐用NRs2002方法进行营养风险筛查。对有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。(A)2存在营养风险结合临床判断是否需要进行营养支持。如需要，应先考虑肠内营养支持。(A)3.不推荐常规给以AKI患者以肠外营养支持。(D)4透析治疗可能导致微量营养素(包括Carnitine)的丢失增加，需要加以补充，但需避免过量补充。(D)5对住加强病房的AKI的成年患者，给以1500--2000kcal/d的整蛋白型肠内营养，通常己可满足其对电解质的需求，但仍需个别评估，以使治疗个体化。在肠内营养(EN)开始后应密切检测血电解质变化。(D)6.AKI患者的蛋白质(包括必需和非必需氨基酸)需求如下述。(D)一一保守治疗0.6---0.8g/kg•d一一血液透析1.0---1.5g/kg•d一一合并高代谢的患者1.5---2.5g/kg•d7对AKI患者，若膳食营养和口服营养补充(ONS)不能满足要求，应考虑管饲。对于通过肠内营养无法满足需求的病例，需要进行肠外营养支持。8整蛋白型肠内营养可满足大多数AKI患者的需求(c)9肾脏病专用型肠内营养制剂有助于防止AKI患者出现电解质紊乱。(D)急性肾损伤推荐意见临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008版慢性肾衰的推荐意见1.对于稳定的慢性肾功能不全，其体重在正常范围者，经肠道热量摄入达到35kcal/kg•d有助于改善氮平衡，超重或低体重的患者可能需要能量供给的调整。(A)2.慢性肾功能衰竭(CRF)非替代治疗患者，其摄人氨基酸/蛋白质的目标是0.55-0.60g/kg•d，其中2/3为优质蛋白.(B)3.慢性肾功能衰竭患者的电解质摄入需要量为磷0.6-1.0g/d，钾1.5-2.0g/d，钠1.8-2.5g/d.对有营养风险的CRF患者，使用标准整蛋白EN制剂一般不超过一周，需要长期EN时，使用肾脏病专用配方为宜.(D)4.必需氨基酸、a-酮戊二酸与极低蛋白人量(0.3g/kg.d)的联合应用，有助于延缓CRF患者的肾功能恶化的进展.(B)1.高蛋白饮食（1.5g/kg.d）3小时后，肾血流量增加10%，肾小球滤过率增加10%，肾脏疾病者肾血流量增加33%，肾小球滤过率增加16%；（国外研究结果：与低蛋白饮食比）2.高蛋白使血管活性物质释放增加，血压升高，肾毛细血管硬化（前列腺素、肾素—血管紧张素系统）；4.膳食中的蛋白质20%时，可见肾小球毛细血管开始硬化；5.当蛋白质25%时，钙的排泄增加，可加速肾性骨质疏松的发展，刺激前列腺素，血压升高，加重肾血管硬化；6.膳食中的蛋白质25%时，吸收利用率下降高蛋白饮食的危害虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d）实线：低蛋白饮食组（0.89g/kg/d）Hansenetal.(2002)KidneyInt,62,220-228终末性肾脏病、死亡率低蛋白饮食重要性蛋白质摄入量10%（供能比），而≥8%是维持氮平衡的最低标准。根据肾功能、肝功能、血氨、血尿素氮、血肌酐等恶化程度调整蛋白质摄入量，食物中蛋白质摄入量不足以维持氮平衡和纠正营养不良，则选用其他营养治疗方法。低蛋白饮食重要性高淑清·河北医科大学第四医院营养科韩婷,胡同杰,耿珊.低钠低磷型蛋白质制剂改善慢性肾功能衰竭患者营养状况的效果.中国临床营养杂志,2005,13(4):238-241.使用低磷低蛋白制剂对60例接受透析治疗的慢性肾功能衰竭患者进行营养支持治疗后，可显著改善患者血磷含量、血尿素氮和血清肌酐含量。低磷饮食重要性低磷、低蛋白饮食——减少高血磷立适康整蛋白均衡型符合中国DRIs标准，适合国人应用可作为唯一营养源保护胃肠道结构与功能产品用途纤维流食膳食纤维含量高，可用于便秘及高血糖患者均衡全营养素胃肠道结构和功能保护，可用于高血糖患者纤维营养粉膳食纤维含量高，可用于便秘及高血糖患者立适康®低蛋白型——优质低氮源的肾脏专用型产品配料：麦芽糊精、乳清蛋白、酪蛋白、植物油、膳食纤维、L-谷氨酰胺、乳酸钙、复合维生素、复合矿物质等适用人群肾脏功能受损（含糖尿病肾病）的患者，如急慢性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾病综合征、透析患者等产品特点：低含量、100%优质动物蛋白低钠、低钾、低磷胃肠道保护及功能改善（谷氨酰胺、膳食纤维）使用建议：每餐45克配制200ML,费用约30元，一天3-4次。立适康®低蛋白型乳清蛋白必需氨基酸含量丰富富含支链氨基酸、免疫球蛋白、乳铁蛋白等活性蛋白极易消化吸收、生物价高每袋鲜奶（225ML）中只能提取1.5g乳清蛋白，比例不足千分之七。立适康®乳清蛋白粉100%选用优质浓缩乳清蛋白。立适康®乳清蛋白粉透析患者需要适量补充优质蛋白，建议每次补充14克，每天2次。费用15元/次。粉剂量加水量营养液量45g170ml200ml用法用量口服与管饲均可。1、作为营养补充，每日建议用量为45~90g；2、作为部分饮食替代，每日建议用量为135~180g；3、作为完全饮食替代，每日建议用量270~360g；4、重症患者，请遵医师或营养师建议。5、对蛋白质需求较多的肾病患者可在医师或临床营养师的指导下用立适康乳清蛋白补充。配制方法：慢性肾病的营养治疗CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸，磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR25ml/min·1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN（糖尿病肾病）进入临床肾病期0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.3西安力邦临床营养有限公司公司简介西安力邦临床营养有限公司是目前国内首家从事于临床营养制剂的产品研制开发和生产经营的单位，为特殊生理阶段及病理状态下的人群提供产品和服务。唯一注册为“临床营养”的公司唯一隶属制药百强的临床营养公司唯一特殊膳食（肠内营养配方食品）生产许可唯一中加合作临床营养研发中心临床营养特殊膳食食品【肠内营养配方食品（固态、液态）】编号：0001企业资质科研实力科研团队实力雄厚：企业参与研发的博士导师、博士多达16人。国际合作：美国伊利诺伊州香槟大学、美国乔治城大学医学院、加拿大UBC大学、多伦多大学，加拿大圣米高医院临床营养部。科研成果科研成绩：拥有发明专利3个，实用新型专利2个，核心技术包括多组分乳化相容技术、多组分乳化稳定技术、微胶囊包裹技术、速溶技术等。科研项目国家科技部十二五重大科技支撑项目——临床营养关键技术及其产品研发科技部与教育部联合一级课题：低出生体重儿孕期及产后营养干预关键技术研究及产品开发卫生部医学专项课题：整蛋白型肠内营养剂的安全性和有效性研究唯一中加合作临床营养研发中心雄厚的研发能力GMP标准的生产环境原料：选用优质原料，有效含量高，杂质少。GMP标准生产管理：隶属于百强制药企业——立邦制药，使用药品级GMP标准生产严格质控标准：严格控制每一批产品的成分均一性；采用分批次灭菌技术，使有效成分在生产过程中不损耗，并且增加灭菌效果；严格控制重金属等有害物质在产品中的含量；开展理化全相、黄曲霉毒素检测。全程监控，严格质保生产与质量控制发展迅速，市场占有率高•力邦临床营养公司为全国唯一一家研发、生产、销售肠内营养制剂的公司。全国营养科占有率95%以上，并以每年产品销售150%的增长率保持增长。数据来源：《2011-2015年中国肠内营养药行业市场深度研究分析报告》媒体报道临床应用推荐临床营养学教科书临床常用营养制剂（202页）独家推荐立适康。临床技术操作规范临床营养分册也推荐使用立适康。院内现状院内营养科不健全，配置室暂时建在食堂内，设为特殊营养窗口，有流食（直接管饲）盒粉剂等二十多个品规（可满足各类病人实施个体化营养治疗）。粉剂可直接配置成营养袋口服、推注或者管饲。32控制肾病进展主要措施1、减少尿毒症毒素的蓄积2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂3、严格监控饮食：*根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要）*低蛋白饮食*足够的能量*充分维生素和叶酸*低磷*低钠、低钾4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。慢性肾病的营养治疗透析前慢性肾脏病低蛋白饮食低磷低钾保证能量充足!钙:1.5~2.0g/d(总摄入量)磷：600~1000mg/d铁:极低蛋白饮食+EAA或KA/EAA（长期素食者需补充）微量元素:不推荐常规补充CRF时:Zn、Se、高尿铜、铝中毒同时需要限制钾，钠的摄入