缓解期和急性加重期的治疗

缓解期及急性加重期哮喘的规范化治疗—2006年GINA关键信息迟春花北京大学第一医院议程GINA简介–概要–哮喘定义–哮喘诊断新的哮喘治疗模式哮喘控制评估缓解期哮喘治疗急性加重期哮喘治疗2006GINA：支气管哮喘的定义哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。在诊断哮喘时应该考虑如下问题:–患者是否有过喘息发作或反复发作?–是否有夜间顽固性咳嗽?–运动后是否有喘息或咳嗽?–接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽?–感冒时是否感到“胸部”不适,或感冒症状需要十几天才能消失?–经过合理治疗后,患者的症状是否得到改善?呼吸功能检查可逆性阻塞性通气功能障碍：–支气管舒张试验阳性–支气管激发试验阳性–运动试验阳性–PEF日内变异率或昼夜波动率≧20%1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准4.症状不典型者（无明显喘息和体征），应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性(2)支气管舒张试验阳性(3)呼气流量峰值（PEF）日内变异率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断标准注意事项肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的依据之一。通过皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。炎症指标监测：–痰液检查–呼出气NO(FeNO)和CO鉴别诊断嗜酸粒细胞性支气管炎COPD声带功能不全上气道阻塞和异物吸入心力衰竭其他肺部疾病支气管肺嗜酸性粒细胞增多症慢性鼻窦炎胃食道反流嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状EB诊断标准：–(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量黏痰–(2)X线胸片正常–(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常–(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03–(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病–(6)口服或吸入糖皮质激素有效老年人：哮喘和左心衰竭的鉴别二者均可出现运动后和夜间症状加重询问病史、体检并结合心电图和胸部X线检查有助于鉴别诊断老年人：哮喘与COPD的鉴别COPD以不完全可逆且进行性加重的气流受限和对有害颗粒和气体的异常炎症反应为特征。哮喘患者接触有害气体后可以形成固定气流受限，同时出现“哮喘样”炎症和“COPD样”炎症。在某些已经形成慢性症状和固定性气流受限的个体中，两种疾病难以鉴别。通过支气管扩张剂和(或)口服或吸入激素的试验治疗，有助于鉴别诊断。职业性哮喘诊断方法:–①明确哮喘症状与工作场所之间的关系–②进行特异性支气管激发试验–③受试者在2周工作期间和离开工作环境2周期间，每日至少测定呼气峰流速(PEF)4次哮喘临床控制定义•无（或≤2次/周）白天症状•无日常活动（包括运动）受限•无夜间症状或因哮喘憋醒•无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗•肺功能正常或接近正常•无哮喘急性加重2006GINA问题：我们能够实现以上的目标吗？答案：通过有效的哮喘管理，包括建立良好的医患合作关系，通常可以实现哮喘控制。以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平2006GINA由何人何时进行哮喘控制评估哮喘控制情况应该由专科医生进行评估。患者也可以利用有效的评估工具（如ACT）进行自我评价。建议：在初诊后1周－1个月内就进行门诊随访，随后至少应该每3个月对哮喘控制水平评估一次。但若出现哮喘急性加重，则必须尽快行复诊。哮喘控制评估标准临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周2次任何1周出现部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次2006GINA哮喘控制测试（ACT)简便的临床工具评价哮喘控制情况包含5项内容以下总分与哮喘控制水平相对应–总分25=完全控制–总分20-24=良好控制–总分20=未得到控制吸入性糖皮质激素(ICS)ICS是最有效的抗炎药物：–能减轻哮喘症状–改善肺功能–提高生活质量–降低死亡率对于大多数患者较低剂量的ICS即有疗效。使用推荐剂量吸入性环索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用较少。白三烯调节剂控制药物–单用：对于初治的哮喘病人，以下情况可作为低剂量ICS的替代治疗：患者不能使用或不愿使用ICS不能耐受药物不良反应合并过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘–与ICS联合治疗中重度哮喘可减少ICS剂量但其支气管扩张作用不如LABA长效β2受体激动剂（LABA）LABA（吸入及口服剂型）不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物，必须与适量ICS联用。当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时，首选ICS+吸入型LABA，可使哮喘得到更佳更快速的控制。联合剂型（舒利迭、信必可）更方便，利于提高患者依从性。茶碱小剂量茶碱有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限。指南不推荐单独使用，可作为应用ICS未达到控制时的附加药物，但疗效不如ICS+LABA。2006GINA：如何选择初始治疗级别对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始若患者就诊时哮喘症状严重，评估结果显示“哮喘未控制”，则初始治疗应从第3级治疗方案开始，首选：2006GINA哮喘教育和环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱治疗级别12345治疗方案的制定2006GINA何时开始减量治疗？对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在3－4个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长2006GINA哮喘加重的定义哮喘加重的严重度分级哮喘加重的治疗哮喘加重的预防什么是哮喘急性加重？哮喘加重是指哮喘病人出现气促、咳嗽、喘息、胸闷这些症状中的1项或多项进行性加重哮喘加重以呼气流速(PEF或FEV1)的下降为特征轻度哮喘加重定义为：–PEF降低20%–夜间憋醒–短效β2激动剂使用次数增加2006GINA呼吸困难加重的病人就诊时的主要问题1.是哮喘吗?2.若是哮喘，是否为致命的发作?哮喘相关死亡高危人群既往有致命哮喘发作，曾行气管插管、机械通气治疗（再插管的危险性19倍）过去1年因哮喘加重住院或急诊治疗目前正在使用或近期停用全身糖皮质激素目前未用ICS(预防哮喘致死或致命哮喘发作）过分依赖吸入短效β2激动剂（1支/月）有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂依从性差气流阻塞的原因平滑肌收缩黏膜增厚(血管扩张,水肿,细胞浸润)气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物第一步治疗：短效β2激动剂吸入足够剂量的速效β2激动剂非常必要–沙丁胺醇气雾剂（最好+储雾罐）：1h内3次，2-4喷/次–雾化吸入–福莫特罗：同时具有速效和长效的特点如果没有吸入剂型，可考虑用口服速效β2激动剂若初始治疗疗效好：轻度发作β2激动剂治疗后PEF80%预计值或个人最佳值，并维持4小时以后的24-48小时，可继续使用β2激动剂每3-4小时1次若初始治疗疗效不完全：中度发作β2激动剂治疗后PEF60-80%预计值或个人最佳值治疗：–加口服糖皮质激素–加吸入抗胆碱能药物（异丙脱溴胺，0.5mg/次)–继续β2激动剂治疗：每1-2小时6-10喷糖皮质激素加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外的所有患者(证据级别A)，特别是：–最初的速效吸入性β2激动剂不能取得哮喘的持续改善–患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重–以往的急性加重需要口服糖皮质激素若初始治疗疗效差：重度发作β2激动剂治疗后PEF60%预计值或个人最佳值治疗：–加口服糖皮质激素–立即重复吸入β2激动剂–加吸入抗胆碱能药物–立即用救护车送达医院急诊室重度哮喘发作的医院内治疗氧疗目的：使动脉血氧饱和度≥90%(儿童≥95%)应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。部分患者，特别是气流严重阻塞的患者，吸入纯氧会出现PaCO2恶化。氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节，以维持满意的血氧饱和度。茶碱有效，但需注意副作用。如果病人目前正在口服茶碱类药物，在给予短效茶碱前，必须监测茶碱血药浓度不作为首选治疗氨茶碱：–缓慢静脉注射（注射速度≤0.25mg/kg/min)–静脉滴注负荷剂量为4-6mg/kg维持剂量为0.6-0.8mg/kg/hICS吸入SABA+ICS，疗效优于单用SABA及仅加用全身激素大剂量ICS：2.4mg/d，分4次吸入，对预防哮喘加重的复发，效果与口服泼尼松40mg相当缺点：价格适应症：–对全身激素不耐受–或不愿意用全身激素治疗哮喘发作，不推荐使用的药物：镇静剂粘液分解药(可能加重咳嗽)胸部物理治疗(可能加重病人不适)抗生素(不治疗哮喘加重，但是如果合并肺炎或细菌感染如鼻窦炎时需使用)哮喘发作早期预警征象频繁咳嗽，尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到喘息或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍即使轻度哮喘，也可能出现严重哮喘发作成人儿童13%23%中度22%41%重度65%36%Robertson,CF,MedJAust1990;152:511-517.Robertson,CF,PediatrPulmonol1992;13:95-100.致命的哮喘发作之前严重程度的回顾性分析轻度因此：应该教会所有病人采取简单的行动计划哮喘加重的诱因分析52例机械通气治疗的成人严重哮喘患者,哮喘加重的诱因:–上呼吸道感染(61%)–接触过敏原或烟雾(13%)–顺应性问题(12%)–药物滥用/不当（如阿司匹林、ß-阻滞剂）(6%)（注：仅3/16BAL细菌培养阳性）Lin,RY,JMed1995;26:261-277.Lamblin,C,AmJRespirCritCareMed1998;157:394-402.急性严重哮喘加重气管插管指征1.常规治疗失败,出现下列征象时,预示即将发生呼吸停止-神志改变-衰竭-心动过速(130/min)-严重低氧血症(PaO260mm)-高碳酸血症，或酸中毒2.对支气管扩张剂无反应：FEV10.6L,PEF60L/min哮喘加重缓解后治疗患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。使用峰流速仪和治疗行动计划的患者比不使用者治疗反应更好。应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。小结12006版GINA指南重点强调哮喘控制，提出新的哮喘管理模式:以患者的哮喘控制水平为驱动、开始和调整治疗持续进行评估哮喘控制水平