运用安全事故致因理论对事故进行分析

运用安全事故致因理论对事故进行分析前言——偶然中的必然，看似天灾人祸，其中却隐藏着巨大的危机。很多时候表面现象给人的往往只是假象，我们只有深入到事故的背后，循序追踪，了解每一个细节和分析每一个可能的因素，才能发现事实的真相。每个事故都是多种因素的集合体，但这些因素并不是一个孤立的个体，而是如多米若骨牌，环环相扣，因果循环。我们发现并分析这些因素，从中总结经验教训，形成相关的安全管理理论或者体系，为预防事故的发生提供依据和指导。事故简介——2001年1月6日2130，江苏省盐城市新光集团有限公司所有、射阳海运公司经营的“苏射18”轮，在江苏省射阳港搁浅沉没，船上12名船员，1人获救，9人死亡，2人下落不明，直接经济损失270多万元。亚当斯事故因果连锁理论——五个主要论点：管理体系、管理失误、现场失误、事故、伤害或损坏亚当斯理论的核心：在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有作出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。结合上述理论对事故进行分析——管理体系船公司安全管理体系：船公司应建立和完善船舶安全管理模式和有效机制，公司的上级部门要加强经常性的监督检查。港口管理体系：理顺港口航道、航标管理体制，加大对射阳港港口通航环境的、治理力度，确保船舶进出港安全。海事部门管理船员考证体系：加强对船员的培训教育，在高级船员考试中增加有关安全意识、心里素质、航海应变能力、遇险自救能力等方面内容的训练和测试。管理失误领导者决策失误：船长失误——分析：根据适航证书所描述，该船舶适航近海Ⅲ类海区（射阳港—连云港—日照），限5级风以下航行。船长在获悉风力可能达7~8级的情况下仍然下令开航，就是一种不负责任的表现，缺乏沉着思考，违背了适航原则。并且在遭遇突发事故时，又未及时采取相应的防范措施和做出英明的领导决策，致使船舶两次搁浅，大量海水涌进船舱，最终沉没。事故发生后，船长表现出焦躁、不安和害怕的情绪，一心想着逃生或弃船，此时完全失去了领导者的能力，显现出较差的心理素质和缺乏航海应变能力。船公司失误——分析：新光集团与射阳海运公司签订挂靠协议。挂靠协议约定被挂靠人射阳海运公司的义务包括计划、调度、配货及配船员。船舶的维修保养取决于射阳海运公司，新光集团指派的人员只核对有关费用的使用情况。但实际情况是新光集团没有专门管理船舶的人员，没有制定相关的船舶安全管理制度。并且船舶的大修计划是由新光集团提出并参与整修方案的制定，而射阳海运公司基本不参加。这里存在着管理权限的分配不明和没有严格的按照相关协议约定实施生效，各尽其责。安技人员管理失误：该船为改建而成，盐城市船检处未对船舶设计图纸和技术文件进行审查；该船《船舶检验证书簿》中“舱盖的型式及数量”栏空白，“救生筏型式、数量及定员”栏填写不全。以后进行了一次定期检验、一次中间检验和两次年度检验，都签发了适航证书。对该轮实施检验的3名验船师基本无对海船检验的经历，日常主要检验内河的小型船舶。分析：安技管理人员的管理失误是造成此次事故的客观原因。管理工作中的差错和疏忽，使船方投机取巧、趁机钻空，才留下了如此多的危险隐患。现场失误人的不安全行为、物的不安全状态1、该船舶是一条钢制货船，建造于1981，为横骨架式结构，经过三次改建，平均寿命一般为25年左右。分析：到2001年时该船已使用了将近20年，正处于老龄化状态，又经过三次改建，其各项安全指标性能和船舶结构功能均处于问题高风险期，此时船体结构强度下降，抗风浪能力降低，船舶设备工作可靠性下降，故障率增加。2、该船未配备舱盖，仅用带活动横梁的挡风雨的油布作为封舱装置。四块油布，需用2个小时左右才能盖上全部舱盖。分析：此种情况只适用于天气状况良好，海面无大风大浪。一旦天气海况恶劣，又没有提前做好封舱等防范措施，则很难在很短时间内将舱盖给封上，而且易进水，会导致船舶的稳性发生改变。3、该船配备了一只救生艇，但救生艇没有动力。分析：船舶配置救生艇是SOLAS公约的强制要求，目的是为了船员的救生(自救和救助)。但该船舶的救生设施配备不符合要求。4、该船配有2只QJF-YJ10型的气胀式救生筏，但该型号救生筏一只未取得型式认可证书。分析：未取得型式认可证书即说明该救生筏存在不安全性和质量问题。船舶公司以劣充优的做法，完全忽视了船员的生命安全，忽视了危险的存在。5、该船持有的船舶登记和配员的相关证书资料不详和不齐全分析：无法了解该配员是否符合《船舶最低安全配员证书》核定的要求，使得船舶本身隐藏着巨大的潜伏危机。6、港口的通航环境差：a射阳港位于苏北沿海中部，射阳河入海处，是一个典型的淤泥质海岸上的河口港，河口有一个范围较大的拦门沙，是影响出港船舶安全的主要因素。射阳港如海航道长约8.1nmile，其中拦门沙段航道较浅，海图水深不足1m，最浅段东西长约1nmile，1000吨级船舶进出港需要乘高潮。b拦门沙航道水深因风流影响而变化较大。射阳港常风为东南和东南东方向，强风向为北北东方向。射阳河口的波浪最大波高可达10m以上，落潮大风浪时船舶无法进射阳港。射阳港口门外是开敞式海域，无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，船舶无处避风，加之流沙底质，易发生走锚。c射阳港设有5座浮标和一座岸标，但长年无人管理，导致五座浮标中2号、3号、5号浮标漂失，1号浮标和4号浮标均已不发光，增加了船舶进港的难度。7、该船舶始终未封舱，即使是在第一次搁浅后也并未采取相应防范措施。8、天气海况恶劣：当天夜间海面东南风，风力6~7级，中雨，涨潮。事故&伤害或损坏从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。事故所造成的伤害或损坏：“苏射18“轮的搁浅沉没事故造成该轮沉没、货物全损，11名船员遇难（9人死亡，2人失踪），直接经济损失（不含搜寻救助费用）272.8892万元人民币。具体损失为：“苏射18“推定为全损，船舶保险金额80万元；11名遇难船员的赔偿费173.1104万元，安葬费2.9212万元；货物损失14.5926元；运费损失2.265万元。