子宫填塞球囊在产后出血中的应用

子宫填塞球囊在产后出血应用•2018-12-15胎儿娩出后24h出血量≥1000ml经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血：产后出血：难治性产后出血：严重产后出血：指南对产后出血的最新定义•胎儿娩出24h内•自然分娩出血≥500ml•剖宫产出血≥1000ml•严重产后出血≥1000ml中国指南（2014）•产后出血≥1000ml或者伴有低血容量临床表现•自然分娩出血500ml应被视为异常ACOG产后出血实践公告出血速度150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%24h内出血量超过全身总血容量。出血速度也是反应病情轻重的重要指标宫缩乏力高危因素多胎妊娠，产程延长、急产、药物影响、产妇全身情况、子宫发育异常等阴道会阴撕裂，阴道壁裂伤、剖宫产子宫切口延裂。子宫破裂、子宫内翻产道损伤血液系统疾病、肝脏疾病、产科DIC凝血功能障碍胎盘植入、胎盘早剥、胎盘残留胎盘因素子宫压迫缝合术宫腔填塞术盆腔血管结扎术经导管动脉栓塞术手术治疗对于病情危急的难治性产后出血，不能追求单一手术即达到止血效果，必要时应综合考虑压迫缝合、宫腔填塞盆腔血管结扎、介入治疗等子宫切除术LOREMB-lynch缝合术是最常用的手术方法通过缝线加压子宫，使宫壁间的血管挤压，关闭血窦，从而达到可靠止血适用于子宫底部、体部的收缩乏力，如双胎妊娠文献报道，剖宫产术宫缩乏力性产后出血在出血早期（400~1000ml）即施行B-lynch缝合术，能够快速控制出血，使产妇获益子宫压迫缝合术近年来多使用Bakri止血球囊注水300-500毫升通过水囊的重力作用，对子宫下段出血创面压迫，从而达到止血目的适用于子宫下段收缩乏力、前置胎盘出血近年有文献报道，“三文治”子宫压迫缝合法，即将B-lynch缝合术和Bakri球囊子宫内填塞法结合，可进一步提高止血成功率宫腔填塞术常用子宫动脉结扎术适用于难治性产后出血，尤其是宫缩乏力或胎盘因素出血，子宫切口撕裂局部出血者少数可行髂内动脉结扎，手术操作困难，对手术医师操作要求较高盆腔血管结扎术只适用于有条件的医院适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血，孕妇生命体征平稳禁忌症：生命体征不稳定，不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血DIC，严重的心、肝、肾和凝血功能障碍者经导管动脉栓塞术治疗顽固性产后出血最有效的手段时机选择：根据所在医院条件、有无血源、患者生命体征（如有无休克、DIC等脏器功能衰竭等情况）综合考虑很多研究表明，快速有效的子宫切除能减少出血，预后更好，但临床判断困难，需要至少两名以上有经验的产科医生共同决定子宫切除术补充凝血因子：包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等其他因素的产后出血的处理凝血功能障碍缝合裂伤清除血肿恢复子宫、阴道解剖位置人工剥离刮宫胎盘植入：保守性、手术治疗或子宫切除产道损伤胎盘因素13识别和预防2报告与学习4准备工作应急处理抢救车：包括必需品、手册、子宫压迫球囊及压迫缝合的缝线等即刻获得所需药物（药品箱等）建立产后出血应急团队，发生产后出血时能即刻到位（血库、高级妇科医生等其他支持）建立紧急发放血液制品及大输血方案（O型、Rh阴性血或未交叉配血者）机构定期演练培训及总结针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功和不足之处严重出血的多学科评审会，以便发现系统问题围产期质量改进委员会，监测结局和进展指标机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持产后出血的管理评估出血风险（产前、入院或其他恰当的时候）测量累计出血量（正式、尽可能量化）积极处理第三产程（广泛应用）二、产后出血的治疗原则尽量保留生育能力各种抢救措施体现“主动性”先无创后有创先简单后复杂止血原理•产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压•该静水压大于子宫动脉压作用机制•宫腔球囊压迫子宫内壁---子宫螺旋动脉受压---宫腔内压高于子宫动脉压---出血减少•压迫子宫壁---静脉受压---静脉出血减少•膨胀的球囊---扩张子宫腔---反射性子宫收缩---出血减少•机械性压迫子宫胎盘剥离面BaKri球囊特点•解剖上按照产后子宫形态设计•最大容量大约500毫升•双腔管引流，可以及时发现继续出血量并且补充液体•用于剖宫产中及顺产后均可•放置时间最长24小时•材料为硅胶BaKri球囊适应症•具有产后出血的高危因素的产妇•产后出血可能危及生命时作为预防性措施使用•可以单独使用•也可以联合其他止血手术方法：球囊+子宫捆绑术、球囊+子宫动脉结扎术等等BaKri球囊使用时机•早期使用降低产后出血的风险，减少产后出血的并发症•早期使用可以为配血、抢救、启动全院性多学科救治、实施转院救治赢得时间•在使用一线止血治疗方法不能有效控制出血时，应尽早应用Bakri球囊止血，当放置Bakri球囊后的引流量超过500ml时，考虑止血失败，应及时采用其他治疗方法。BaKri球囊临床数据•BaKri球囊扩张体积平均367毫升•BaKri球囊留置宫腔平均时间12.7小时•BaKri球囊成功率93%•Bakri球囊止血法具有操作简便快速、无创伤性、无需麻醉、对操作者技术要求不高等优势，对除软产道裂伤外的产后出血都有效，尤其对顽固性子宫收缩乏力、胎盘因素造成的产后出血较其他方法更有优势放置前•确认有无胎盘残留、产道裂伤和子宫血管性出血•必要时超声科会诊•直接探查宫腔深度剖宫产术中放置放置者将Bakri注液口的阀门取下，与引流口打平从子宫切口将Bakri放入，导管经宫颈内口置入，助手经阴道在宫颈外口接。通过宫颈内外口两边的牵拉将球囊放置到位（球囊底部接触宫颈内口）将导管固定在患者大腿上，依次关闭切口（注意缝合时不要刺破球囊）装上阀门，用无菌水充盈球囊阴道后穹窿填置纱布经阴道放置环钳夹住Bakri的球囊部穿过宫颈管和子宫内口,直到顶到宫底部将导管固定在患者大腿上用无菌水充盈球囊阴道后穹窿填置纱布经阴道放置顺产产妇产后大出血时使用止血球囊有可能避免开腹手术止血的需要即便不成功，由于实时监测出血量和简便的操作也不会对下一步治疗措施造成明显的延误能减缓在移送到手术室或术前准备时的出血量，为配血，抢救，或通知上级大夫，转诊争取时间可以挽救子宫放置后•球囊放置后避免按摩子宫或宫底加压，以防球囊脱落。缩宫素持续静脉滴注24h，以维持有效宫缩。常规使用抗生素24h以预防感染。每小时记录引流管引流血量及宫底高度。•充盈液体后阴道检查，确定球囊放置位置正常撤出时机•医师根据止血效果判断取出Bakri球囊的时机，一般留置8---24h，最长留置时间不超过48h。取出球囊时，打开阀门令充盈液自然流出，或者用注射器抽出液体。当液体完全排空后，将Bakri球囊经子宫颈口从阴道轻轻抽出。•拔出球囊后监测产妇生命体征和阴道出血如何判断球囊充盈合适根据超声结果或直接探查评估宫腔容积，一般单胎的宫腔容积为450-500ml。建议先充盈350ml，再分次每50ml增加液体量。操作熟练的医生可以通过感觉推液的压力和助手在腹部用手感觉球囊的充盈压力来判断。观察及护理要点支持治疗出血量、尿量、休克指数、血色素水平、患者基本状况等不断改善静滴催产素多数文献报道12-24小时，同时注意低钠血症抗生素使用最常用的抗生素是头孢类药物，使用的方法一般先单剂量预防性使用，根据球囊留置时间进行调整观察及护理要点产后出血的原因分析；记录放置Bakri球囊前、后阴道流血量检测血红蛋白下降水平、凝血功能等相关实验室指标记录分娩至放置球囊时间间隔，球囊放置途径及留置时间，引流血量，球囊放置后发生观察及护理要点引流血液量止血成功标志是出血量明显减少（15min）放置Bakri后引流的平均血量182±144mLB超监测可用于球囊定位和监测出血取出球囊12小时放出50%液体，如无继续出血，12小时后排空后取出观察及护理要点如果止血不成功，应该联合采取更积极治疗手段，例如动脉栓塞、动脉结扎甚至子宫切除等实时监测出血量和简便操作不会延误下一步治疗方案球囊留置有助于稳定病情，争取时间禁忌症少副作用和创伤性少恢复过程快维持血容量避免子宫切除操作简单谢谢！