医师外出会诊出诊单及回执

应邀会诊出诊单：贵院邀请我院医师（职称：，职业范围：）于年月日参与你院患者的会诊工作，谢邀。医务部联系电话：公章：日期：年月日（此联邀请会诊医院保存，备查）……………………撕………………………切………………………线……………………医师外出会诊情况回执邀请会诊医院邀请会诊科室会诊医师情况姓名所在科室职称患者情况患者姓名性别年龄住院号诊断会诊目的会诊情况会诊费用会诊时间邀请医院医疗主管部门盖章会诊评价：（是否达到会诊目的）注：此回执由邀请医院填写，会诊结束后由会诊医师在两个工作日内将此表交回医务部。