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烟草专卖零售许可证申请表（个体）申请种类（打“√”）□新办□变更□延续□停业□恢复营业□补办□歇业□年检申请人照片(1寸)字号名称经营者姓名许可范围卷烟、雪茄烟零售身份证号码供货单位联系电话经营场所（地址）经营场所权属（打“√”）□自有□租赁□其它许可证有效期限自年月日至年月日经济性质（打“√”）□个体经营业态（打“√”）□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店□集贸市场摊位□娱乐服务类□其他申请事项的理由（由烟草专卖局根据情况填写）申请事项：变更\延续\补办\停业\恢复经营\歇业说明：在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售许可证。申请人（代理人）签字：年月日申请人应提交的材料：1、申请人身份证原件及复印件一张（新办时提供）；2、经营场所合法使用证明（房屋权属证明或房屋租赁协议）原件及复印件一张（新办、延续时提供）；3、申请人一寸免冠照片两张（新办时提供），七寸经营场所照片两张（新办、变更时提供）；4、经营资金证明原件及复印件一张（新办时提供）；5、字号名称预先核准通知书或相关证明原件及复印件一张（新办时提供）；6、烟草专卖零售许可证（个体）正副本（年检、变更、延续、停业、歇业时提供）；7、工商营业执照副本原件及复印件一张（年检、变更、延续时提供）；8、烟草专卖零售许可证书面遗失证明或损毁情况说明（补办时提供）；9、发证机关认为需要提供的其他材料。申请人签字：年月日受理人签字：年月日审查人签字：年月日发证机关（签章）年月日许可证号码发证日期备注烟草专卖零售许可证申请表（企业）申请种类（打“√”）□新办□变更□延续□停业□恢复营业□补办□歇业□年检法定代表人照片(1寸)企业名称法定代表人姓名许可范围卷烟、雪茄烟零售身份证号码供货单位联系电话经营场所（地址）营业执照号经营场所权属（打“√”）□自有□租赁□其它许可证有效期限自年月日至年月日经济性质（打“√”）□国有□集体□有限责任公司□股份有限公司□合伙企业□股份制（合作）□有限公司□其他经营业态（打“√”）□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店□集贸市场摊位□娱乐服务类□其他申请事项的理由（由烟草专卖局根据情况填写）申请事项：变更\延续\补办\停业\恢复经营\歇业说明：在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售许可证。法定代表人或其代理人确认签字：年月日申请人应提交的材料：1、法定代表人身份证原件及复印件一张（新办时提供）；2、法定代表人一寸免冠照片两张（新办时提供），七寸经营场所照片两张（新办、变更时提供）；3、经营场所合法使用证明（房屋权属证明或房屋租赁协议）原件及复印件一张（新办、延续时提供）；4、组织机构代码证原件及复印件一张（新办时提供）；5、经营资金证明原件及复印件一张（新办时提供）；6、企业名称预先核准通知书或相关证明原件及复印件一张（新办时提供）；7、烟草专卖零售许可证正副本（年检、变更、延续、停业、歇业时提供）；8、工商营业执照副本原件及复印件一张（年检、变更、延续时提供）；9、烟草专卖零售许可证书面遗失证明或损毁情况说明（补办时提供）；10、发证机关认为需要提供的其他材料申请人签字：年月日受理人签字：年月日审查人签字：年月日发证机关（签章）年月日许可证号码发证日期备注