尿石症病人的护理

第二十九章尿石症病人的护理•概述：尿石症是泌尿系统的常见病，在泌尿外科住院病人中占居首位。•其中肾和输尿管结石称为上尿路结石（多见），膀胱和尿道结石称为下尿路结石。•特点：男性多发约3:1、南方多发、夏季多发。•好发于25-40岁。•复发率高。学习目标1.掌握尿石症病人的护理措施。2.熟悉尿石症病人的症状、体征、辅助检查、治疗原则。3.了解尿石症病人的病因和病理生理。4.熟练掌握尿石症病人的护理评估方法，列出常见的护理诊断，能对尿石症病人实施整体护理。第一节上尿路结石病人的护理•上尿路结石包括肾和输尿管结石。病因及发病机制1.流行病学因素①性别和年龄:男女为3:1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。②种族:有色人种比白人患尿石症的少。③职业:高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。病因及发病机制④地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%~15%。•山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较高。病因及发病机制⑤饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄入过少时容易形成膀胱结石。⑥水分排出:水分排出过多（如大量出汗）。⑦疾病:与遗传性疾病有关，如脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。。病因及发病机制2.尿液因素：①形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。②尿pH改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。③尿液浓缩：使盐类和有机物质的浓度增高。病因及发病机制④尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等含量减少。3.泌尿系局部因素：尿液瘀滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂等引起，促使结石形成；尿路感染：细菌、坏死组织、脓块均可成为结石的核心，尤其与磷酸镁铵及磷酸钙结石形成有关；尿路异物：长期留置尿管、小线头均可成为结石的核心。尿路结石成分及特性类型草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石黄嘌呤质地硬易碎硬坚坚实表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样光滑形状桑葚样鹿角形颗粒样不规则圆形颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色棕黄平片易显影多层现象不显影不显影不显影特点尿路结石成分及特性•草酸钙结石：此类结石由大量的小沙石粘聚而成，在结石病人中最常见。•上尿路结石以草酸钙结石多见，膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见。草酸钙结石【病理生理】•尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管和尿道结石是在结石排出过程中停留该处所致。•输尿管结石常停留或嵌顿于3个生理狭窄处，以输尿管下1／3处多见。【病理生理】（1）梗阻：尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（肾盂梗阻输尿管梗阻下尿路梗阻）（2）感染:最常见的细菌是大肠杆菌。（3）损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡。（4）恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌。•结石、梗阻、感染三者之间互为因果。护理评估【护理评估】1.健康史了解病人的年龄、职业、饮食饮水习惯及有无特殊嗜好等。既往史：有无结石史、有无代谢和遗传性疾病，有无泌尿系感染、梗阻性疾病，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、长期卧床病史。发病情况、止痛药的使用情况。【护理评估】2.身体状况（1）症状：主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。疼痛：肾结石可引起肾区疼痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状，结石活动和刺激引起输尿管平滑肌痉挛或输尿管完全性梗阻时可出现肾绞痛。肾绞痛特点：•性质：突发、阵发性刀割样绞痛•部位：腰部或上腹•放射：沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射•伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。【护理评估】血尿：病人活动或肾绞痛后，出现血尿，以镜下血尿多见。有些病人活动后出现镜下血尿是其唯一的临床表现。膀胱刺激征：当结石合并感染或结石位于输尿管膀胱壁段时出现，其他症状：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热等全身症状。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿，出现尿毒症。（2）体征：肾结石病人肾区可有叩击痛。结石引起严重肾积水时，可触及到增大的肾脏。【护理评估】3.辅助检查：（1）实验室检查：尿常规检查：可有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或结晶。酌情测定肾功能、血钙、磷、肌酐等。【护理评估】（2）影像学检查：X线检查：确定结石的存在及特点。泌尿系平片可发现95%以上的结石；但结石过小、钙化程度不高、纯尿酸结石及基质结石常不显示。B超检查：能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等；排泄性尿路造影：是诊断的最重要手段。可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，有无引起结石的局部因素；【护理评估】逆行肾盂造影：适用其他方法不能确诊时；肾图：可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。（3）输尿管肾镜检查：适用于其他方法不能确诊或同时进行治疗时。4.心理-社会状况：•了解病人和家属对结石造成的危害、治疗方法、康复知识、并发症的认知程度和心理承受能力；•了解家庭经济承受能力。【处理原则】一、病因治疗：如为甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺瘤）引起，可切除腺瘤；如因尿路梗阻引起者，可解除梗阻。二、保守治疗：结石＜0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无感染、纯尿酸或胱氨酸结石的病人。直径＜0.4cm、表面光滑的结石，多能自行排出。1.饮食疗法：调整饮食结构可显著降低结石复发率。【处理原则】①水化疗法：大量饮水是防治各种尿路结石简单有效的方法。每日饮水量2500ml—4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少尿路感染的机会。【处理原则】②食物疗法：含钙结石：低钙、低蛋白（蛋白≤1g∕kg.d）、低钠（氯化钠≤5g∕d）饮食的同时，重点限制摄入含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果等；尿酸结石：低嘌呤饮食，忌食动物内脏，限食各种肉类和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物；胱氨酸结石：限食含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麦等。【处理原则】2.药物治疗：①解痉止痛：主要治疗肾绞痛。常用药物有阿托品、哌替啶，应用钙离子通道阻滞剂、吲哚美辛、黄体酮等也可缓解肾绞痛。②防治感染：根据尿细菌培养药敏试验选用有效抗生素。③调节尿pH：增高结石的溶解度。口服枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液，有利于尿酸结石和胱氨酸结石的溶解和消失；口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。【处理原则】④中西医结合治疗：中药和针灸，可解痉、止痛，促进小结石的排出。常用中药有金钱草、车前子，常用针灸穴位是肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。⑤调节代谢：别嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治疗尿酸结石；卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用；α-硫丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。【处理原则】3.体外冲击波碎石：肾、输尿管上段＜2.5cm的结石，肾功能正常者，成功率达90%左右，必要时7日后可重复。适应症：绝大多数上尿路结石均适应，肾和输尿管结石的首选方法（适用肾结石小于2cm，输尿管上段结石小于1.5cm)。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖等。局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。体外冲击波碎石（ESWL）：在X线、B超定位下，将冲击波聚焦作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出。【处理原则】三、手术治疗：1.内镜取石或碎石术：①输尿管镜取石或碎石术；②经皮肾镜取石或碎石术；③腹腔镜输尿管取石。2.开放手术：（输尿管切开取石术；肾盂切开取石术；肾实质切开取石术；肾部分切除术；肾切除术）。常见护理诊断常见护理诊断1.急性疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。2.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识。3.潜在并发症：感染、“石街”形成。护理措施护理措施一、非手术治疗病人的护理：1.病情观察：观察尿液有无结石排出，每次排尿时应尽量用金属盆或玻璃盆，可看到或听到结石排出。2.防治感染：尿白细胞增多者，口服抗生素；T高、血白细胞计数增多时，予以输液和应用敏感的抗生素。3.肾绞痛的护理：卧床休息，局部热敷，指导病人做深呼吸、放松以减轻疼痛；遵医嘱予以解痉止痛药物，病情较重予输液治疗。护理措施4.促进排石：鼓励病人大量喝水，病情允许情况下，适当做一些跳跃运动或经常改变体位，促进结石排出。5.心理护理：讲解疾病防治知识，增强病人治疗信心。护理措施二、体外冲击波碎石病人的护理：1.术前护理：（1）术前准备：术前3天禁食产气食物，前一天口服缓泻剂，术晨禁饮水；教会病人练习手术配合体位、固定体位，以确保碎石定位的准确性；术晨行泌尿系统X线平片复查，了解结石是否移位或排出，复查后用平车接送病人，免结石因活动再次移位。护理措施（2）健康教育及心理护理:向患者讲明该手术方式简单、安全、有效，可重复治疗，解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位，术后暂时性肉眼血尿。2.术后护理：（1）休息和饮食：术后卧床休息6h；若无不良反应可正常进食，鼓励病人多饮水以增加尿量，促进结石的排出。护理措施（2）采取有效运动和体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，可多进行跳跃活动，经常变换体位，并叩击腰背部加速排石。①头高脚低卧位：结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者；②头低卧位：肾下盏结石；③健侧卧位：肾结石碎石后一般取健侧卧位，同时叩击患侧肾区，利于碎石由肾盏排入肾盂、输尿管；护理措施④患侧卧位：巨大肾结石碎石后，为预防大量碎石短时间内积聚于输尿管发生堵塞，引起“石街”和继发感染，严重者引起肾功能改变，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位以利于结石随尿液缓慢排出。护理措施（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况；用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析；定时行腹部平片检查，以观察结石排出情况。（4）并发症的观察和护理：①血尿：暂时性肉眼血尿，无需处理；②疼痛：遵医嘱解痉止痛处理；护理措施③发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施；④“石街”形成：是ESWL常见且较严重的并发症之一。ESWL后过多结石积聚于输尿管内，可引起“石街”；病人有腰痛或不适，可继发感染和脏器受损等，需立即经输尿管镜取石或碎石。护理措施三、内镜碎石术的护理：1.术前护理：（1）术前准备：①掌握凝血功能情况：如近期服用阿司匹林、华法林等抗凝药者应停药，待凝血功能正常再行碎石术；②进行体位训练：术中病人取截石位或俯卧位，俯卧位时因病人呼吸循环受到影响，可能引起不适，故术前指导病人作俯卧位练习，从俯卧位30分钟开始，逐渐延长至2h，以提高病人术中体位的耐受性；护理措施③术前1日备皮、配血，术前晚行肠道清洁。（2）心理护理：向病人及家属介绍各种内镜碎石术的方法与优点，术中的配合要求及注意事项，消除病人的顾虑。2.术后护理：（1）病情观察：生命体征，尿液颜色和性状等。术后早期，肾造瘘管引流液一般为血性，如1-3日转清，不需处理。如术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，报告医师处理。按医嘱应用止血药，夹闭造瘘管1-3h，增加肾盂内压力，起到压迫止血的目的。出血停止，生命体征平稳重新开放肾造瘘管。护理措施（2）防治感染：遵医嘱应用抗生素；多饮水，勤排尿；留置导尿管者应注意清洁尿道口与会阴部，肾造瘘口应定时更换敷料，保持皮肤清洁干燥。（3）引流管护理：①肾造瘘管护理：妥善固定；保持引流通畅：若堵塞，可用注射器吸取5-10ml生理盐水，缓慢反复冲洗；护理措施观察并记录引流情况；防逆行感染：引流管位置低于肾造瘘口，防引流液逆流；适时拔管：术后3-5日，引流液转清、T正常可拔管，拔管前先夹闭造瘘管24-48h，注意观察有无发热、排尿困难、腰腹痛等，拔管后3-4日内，督促病人每2-4h排尿1次，以免膀胱过度充盈。②双“J”管护理：输尿管肾镜取石或碎石术后为引流尿液、扩张输尿管、排出小结石