骨科围手术期病人的护理

骨科围手术期病人的护理（一）定义围手术期是指在确定手术治疗到出院的这段时间。在这段时间内，患者的身体和精神都会发生很大的变化。医护工作者要做好围手术期的护理工作，以保障手术的顺利进行及患者术后的康复。（二）骨科病人围手术期的护理骨科病人围手术期的护理分为术前、术后、术后恢复和出院期。术前主要包括术前护理、术前宣教、术前准备；术后包括术后监护、术后护理和术后宣教；在术后恢复阶段，包括功能锻炼、物理康复、饮食指导、预防并发症；病人出院要对病人进行出院流程、健康宣教、功能锻炼，不适时进行随诊。1、术前护理(1)术前宣教：①术前宣教，要让病人了解手术方式和麻醉方法，了解手术的经过、了解手术对生活的影响，从而缓解患者和家属因手术所导致的不安和焦虑，使患者勇于面对手术，教会患者功能锻炼的方法，有利于术后的康复训练。手术后能够顺利的康复出院。②心理状况的评估。骨科疾病尤其是创伤，往往是突发事件，患者缺乏心理准备，而手术常伴有疼痛和其它严重不适或者功能障碍，所以患者的心理矛盾十分突出，除了脆弱、情绪波动、依赖性增强外，最为常见的就是担忧手术效果，怕被误诊或者误治，惧怕麻醉、疼痛、术后并发症等。这些心里反应会随着手术的临近而加重。所以手术前护士应全面的评估患者的心理状况，正确的引导并及时的纠正不良的心理反应，从而保证手术的顺利进行。(2)术前准备：①协助患者完善术前检查。术前检查应包括胸部X光片检查、心电图、血细胞分类计数、血生化及出凝血时间，尿常规、便常规，肝、肾功能检查。患者不是自体输血，要查人体免疫缺陷病毒滴度等。②大手术术前做好配血、皮试。③术前一天要监测生命体征，体温、脉搏、呼吸，每日3次。手术晨起还要测量体温、脉搏、呼吸、血压。④胃肠道的准备：指导患者术前3日训练床上大便，以防术后不习惯卧床排便而致便秘；连续3日无大便者，需告诉医生，以便使用药物通便或灌肠；择期手术的患者术前一日晚用肥皂水或开塞露灌肠排除肠道淤积大便，以预防麻醉后因肛门括约肌松弛而在术中排便造成污染和术后大便淤积、腹胀。⑤排尿的练习：术后的患者可能会因麻醉、创伤后或不习惯在床上小便，易发生尿潴留，尤其是男性患者，术前护士应指导患者在床上进行大小便的训练，并告知患者术后有留置导尿管的可能性。⑥术前备皮：术前备皮的目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量、降低手术后伤口的感染率。重点是清洁手术野皮肤和剔除毛发，骨科手术皮肤准备需要超出上下关节的范围，而且手术3天前应开始准备，这是因为其无菌要求比其他手术更严格。具体方法如下：手术前3日开始清洗切口局部及其周围皮肤，术前一日剃除手术区的毛发后再次清洗。洗澡或擦浴、洗头、剪指（趾）甲、剃胡须，洗漱完毕后要更换病服，如病人有手足癣或皮肤溃烂时尽早报告医生进行治疗。手足疾病的患者，自入院后每日泡手足20分钟。⑦饮食的准备：术前应指导患者进高热量、高蛋白，维生素及果胶成分丰富的食物，以增强患者的抵抗力，纠正营养不良；进高粗纤维的食物，多饮水，以保持大便通畅。病人手术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止在麻醉或手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。⑧术晨做好准备：术前30分钟护士要为患者注射麻醉前用药、为病人准备好病历、X光片、CT、磁共振片，并指导患者取下身上的饰品、非固定性义齿、眼镜等；去除身上贵重物品交家属妥善保管；去手术室前排空膀胱，有留置尿管者需用夹子固定于裤腿旁，以防止脱落。⑨床单位的准备：病人接走后，更换清洁被服；按手术及麻醉类别准备麻醉床、用物如：备好抢救包、监护仪、吸引器、吸氧用物、抬高肢体的气垫、固定颈部的沙袋等。2、术后护理术后护理是患者手术结束返回病房直至基本康复出院的这段时间。(1)术后护士应密切的观察患者的生命体征的变化：①密切观察患者的血压，大手术患者15～30分钟测量1次，至血压稳定，然后改为1～2小时1次，并要做好护理记录。②术后要4小时测量体温1次，因为体温的变化是人体对各种物理、化学、生物刺激后的一种防御反应。体温升高，常提示有某种刺激存在。手术后因手术创伤的刺激体温略升高，但不超过38℃，不需要给予病人处理。如3天后体温仍高于38℃，应分析发热的原因。③观察脉搏，脉搏随体温而变化(体温每升高1摄氏度，脉搏增加10～20次/分)，失血、失液可以导致循环容量不足时，脉搏可增快、细弱、血压下降、脉压差变小；但是脉搏变快、呼吸急促，也有心力衰竭的可能。④呼吸的评估尤为重要，长时间麻醉及随后的肺膨胀不全胸廓形状的改变即医源性血胸或气胸可造成手术后的肺功能损害；术后的肺栓塞（如呼吸短促、胸痛、血红蛋白减少、体温升高等）。应在术后72小时或更长时间，每个值班班次均应检查肺功能，应注意有关征象。(2)术后体位的指导：①全麻术后且尚未清醒的患者取平卧位6小时，头偏向一侧，防止因呕吐而引起误吸进入气道；椎管内麻醉的患者应平卧6～8小时，以防因脑脊液外渗而引起头痛。②四肢手术后，用枕头、支架等抬高患肢，使患肢略高于心脏水平位，肢体远侧端高于近侧端，以利于休息及肢体血供和静脉的回流，消除水肿。不宜过高或过低，过高会影响动脉供血，过低影响血液静脉回流。③年老体弱术后无法下床活动及双下肢不能活动的患者应卧气垫床，术后4小时可以为病人翻身和按摩，以后每2小时翻身1次，以预防压疮的发生。④石膏外固定术后的患者应抬高患肢，其肢体的摆放，应以舒适、有利于静脉血回流、消除肿胀、不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则。在石膏未干前，应避免多次移动肢体，而且勿用手指托起石膏，以免由于石膏凹陷引起局部皮肤压疮或血液循环障碍。3、术区及切口的护理手术后术区常规观察：观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及红肿热痛等情况，如有异常应及时报告医生处理；若患肢出现高度肿胀、皮肤发凉、指（趾）甲苍白、按压不变色、肢端不能随意活动、稍加被动活动即感剧烈疼痛、肢体远端动脉搏动弱或消失等情况，表明肢体血液循环障碍，应及时告诉医生，同时观察有无神经损伤。4、引流管的护理有伤口引流装置者，要妥善固定，防扭曲、松动，防止管路滑脱。观察伤口引流是否通畅，并记录引流物的颜色、量、性质。5、石膏支具的护理当病人使用石膏和支具时，要听病人的主诉，患者主诉疼痛的骨突部位要告知医生及时开窗减压。要观察石膏支具的松紧度，按摩石膏边缘，听取患者主诉。可以嗅一下石膏内有无腐臭气味。观察石膏内出血的方法：每次观察病人石膏时，如发现石膏表面有血迹溢出，应圈画血迹的边际，如观察到血迹不断地扩大，则为继续出血的象征，即刻报告医生；如大量出血时血液可以从石膏边缘流出，要及时报告医生进行处理。6、骨科术后深静脉血栓和肺栓塞的观察静脉血栓栓塞症=深静脉血栓+肺栓塞。当骨科手术患者（特别是静脉血栓栓塞症高危者）当在围手术期不明原因出现以下表现时，应该警惕深静脉血栓和肺栓塞的发生，应及时通知医生进行检查。如下肢不对称性肿胀；呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧；患者发生胸痛，咯血；低血压/休克或心脏骤停；心悸、心动过速、晕厥。上述表现与原基础心肺等疾病不相称。上述表现发生在较长制动后，患者下地活动时发生。7、骨科术后深静脉血栓和肺栓塞的预防：(1)机械性预防的方法是使用弹力袜，弹力袜使用安全、简便、无创，它可与其他的预防方法联合使用，也可以单独用于抗凝药物治疗禁忌的病人，弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。机械预防方法还有间歇气压装置，也就是足底泵或小腿泵。(2)深静脉血栓、肺栓塞还可以用药物预防的方法，抗凝药物预防可使外科手术后肺栓塞的发生率下降至少60%，而出血的发生风险仅增加5%。8、饮食的指导(1)全麻及硬膜外麻醉可在术后6小时，患者已清醒，无明显的恶心、呕吐等不适症状，可开始进流质饮食，然后慢慢过渡到半流质饮食或普食，臂丛麻醉可在术后4小时进食。(2)患者宜进含锌、含钙高的食物，以促进伤口愈合及骨痂的生长；如高蛋白、高糖、富含胶原、微量元素（铜、锌、钙、铁）及含维生素丰富的食物，如瘦肉、猪皮、肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜和水果等，以补充足够的营养，促进机体的康复。9、术后并发症的预防和处理(1)骨科手术切口均有不同程度的渗血。若出现大出血，立即用手压迫出血部位以达到止血目的，同时告知医生给予进一步的处理。(2)疼痛：麻醉作用消失后，患者可出现疼痛。一般术后24小时内最为剧烈，2～3天以后慢慢的缓解，可以酌情给予适当适量的止痛剂或止痛药。若疼痛呈持续性或减轻后又加重，需要警惕切口感染。术后一般病人可以使用静脉止痛泵，神经阻滞止痛泵或肌注止痛药。(3)尿潴留：术后6～8小时不能排尿时，主要是全麻或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制。同时切口的疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛及患者不适应床上解小便等。可以帮助患者采用听流水声、热敷并轻轻按摩膀胱区等办法诱导排尿，由于体位不适合时，在病情许可的情况下可让病人坐起或站起排尿，小儿则由家长抱起排尿。若仍不能排尿者可由医护人员进行导尿。(4)腹胀：腹胀一般为胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。随着手术应激反应的消退，胃肠蠕动功能的恢复，肛门排气后，症状可自行缓解；若术后数日仍未排气，而且伴有严重的腹胀，肠鸣音消失，可能由腹腔内炎症或肠麻痹引起；若腹胀伴有阵发性绞痛，而且肠鸣音亢进，警惕机械性肠梗阻的发生。(5)卧床病人三大并发症：①预防压疮。要加强晨晚间的护理，保持皮肤清洁干燥，保证内衣裤及床单位的整洁无皱褶，对长期卧床的患者要定时为患者翻身更换体位，并做有效的按摩，必要时用酒精按摩骨突部位和受压处，防止压疮发生。②预防肺部的感染。鼓励患者有效地咳嗽、咳痰，护士可以协助保护伤口，减轻咳嗽造成的疼痛。嘱患者戒烟、注意防寒保暖，避免着凉诱发深呼吸道感染。③预防泌尿系统感染。保持会阴部清洁卫生，鼓励多饮水以冲洗尿路，经常变换体位预防尿路结石的形成，协助患者训练膀胱反射排尿功能，以预防尿道感染。9、心理护理骨科手术后是患者心理反应比较集中，强烈的阶段，随着原发病的解除，顺利的度过了麻醉和手术，患者有了一定程度的解脱感，但随之术后伤口的疼痛，肢体固定造成的不舒适，担心术后并发症会使患者再次产生焦虑。此时，医护人员应耐心的向患者解释介绍有关手术后的相关知识，并指导患者早期功能锻炼。（三）术后康复指导功能康复是骨科治疗的最终目标，术后功能锻炼是手术成功的关键，对关节活动障碍的预防和治疗，莫过于早期进行康复锻炼。下肢手术的患者要指导患者进行踝关节的屈伸活动，练习抬腿，进行股四头肌的功能锻炼。下肢手术，如人工膝关节手术，要进行被动的膝关节锻炼，主动的膝关节锻炼，膝关节的伸直和坐位膝关节的屈曲伸直。指导患者使用助行器下地行走。上肢手术的患者要指导患者进行活动，如手指做外展，握拳，肘关节的屈伸活动，腕关节的屈伸活动，上臂的上举活动。（四）出院指导经过治疗和护理，患者病情好转或痊愈，遵医嘱可以出院时，护理人员对其进行一系列的出院指导。出院指导的目的是：1、指导患者办理出院，告知病人办理出院的程序。2、指导患者出院后要继续进行功能锻炼。3、指导患者出院后的生活护理。4、指导患者出院后服用药物的方法及注意事项。5、给予出院患者心理护理。6、护士长与患者交谈，征求意见。7、指导患者遵医嘱，按时的接受治疗和定期的复诊。