脊神经后支痛的诊疗及进展

脊神经后支痛的诊疗及进展脊神经后支性疼痛脊神经后支区域慢性非特异性颈肩腰背痛研究趋势后支疼痛，受到重视脊神经组成前支、后支脊膜返支、交通支脊神经总计31对前支较粗后支较细分支交织成网保持脊柱活动协调性定位不精确应用解剖脊神经后支示意图背部肌肉和神经右侧头颈部解剖脊柱全貌颈部脊神经概况C1～7神经干从上方椎间孔传出C8神经干于C7下方椎间孔传出颈神经干较短，出孔即分前、后支均为混合神经颈脊神经后支C1无分支C2～8分内、外侧支C2～5内侧支支配皮肤其他后支支配肌肉颈脊神经后支特点C1后支─枕下神经头部作回旋运动C2后支最粗外侧支─项肌内侧支─枕大神经颈后神经丛枕大神经、C1、3后支内侧支颈脊神经后支特点C3后内侧支分布项部第3枕神经至项部、枕外隆凸附近C4～8后支绕过椎间关节分出内外侧支C4～5内侧支至项部皮肤余内、外侧支为肌支颈脊神经后支特点颈部神经皮支枕大神经－颈2后支枕小神经、耳大神经、颈皮神经－颈2、3后支锁骨上神经－颈3、4后支胸神经神经概况神经干从同序椎骨下方椎间孔发出出椎间孔后分出前、后支前支－肋间神经，特点不成丛后支分内、外侧支胸神经后支特点T1～6(7)后内侧支沿正中线两侧穿斜方肌至皮下T1～6(7)外侧支支配胸髂肋肌、胸最长肌T2后外侧支最长，沿椎旁降至T6再上行，可远达肩峰T7后外侧支沿椎旁降至T11、12，分布于T11、12肋角内后侧皮肤胸神经后支特点T(6)7～12后内侧支分布于多裂肌及胸最长肌分布于背部正中线附近的皮肤T(6)7～12后外侧支分布于背部皮肤T12后外侧支越髂嵴至臀外侧部皮肤腰神经概述L1-4前支组成腰丛L4-5前支组成腰骶干参与骶丛后支较细腰神经后支特点从脊神经分出部位上腰段在椎间孔外侧1.5cm下腰段在椎间孔外侧2.0cm主干长约0.5～1cm主干走行下位椎体横突上缘、上关节突外侧向后下走行呈60°角分出内、外侧支腰神经后支特点内侧支紧贴横突根部骨纤维孔下行，沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间的骨纤维管(3mm)出管后即发出细小分枝，支配同位及下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突内侧支主干继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下腰神经后支特点内侧支前段位置恒定下位椎骨上关节突外侧该处是阻滞内侧支最理想部位腰神经后支特点外侧支沿横突背面下行沿途向同位及下位小关节发分支在骶棘肌深面向下、外、背侧穿行外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜腰神经后支特点外侧支在骶棘肌外侧束表面再下降两个锥体平面至皮下L1～3、4外侧支与T12外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤临床应用L1～3后支内侧支阻滞L2～4棘突外侧2～3cm处穿刺L4～5后支内侧支阻滞L5棘突与髂后上棘连线中点穿刺临床应用L1～4后支外侧支阻滞L2～5棘突外侧3.5～4cm处穿刺深度约4～5cmL5后支外侧支阻滞紧贴髂后上棘内侧面扇形注射穿刺深度约3～4cm腰神经后支临床定位后支干─椎间孔处内侧支─上关节突外侧面或其内下方外侧支─横突背面骶神经后支S1～4后支出骶后孔S5后支出骶管裂孔S1～3后支分内、外侧支S4～5后支无分支骶神经后支S1～3后支外侧支在骶骨背面结合成袢，发分支至骶结节韧带后面，再次形成第2列神经袢第2列神经袢发出2～3支皮支构成臀内侧皮神经分布于髂后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤骶神经后支S1～3内侧支较细小，分布于多裂肌S4～5后支无分叉S3～S4～5后支及尾神经成袢分布于尾骨部的皮肤尾神经后支骶管内分出前、后支后支经骶管裂孔过骶管下部韧带穿出后支不分叉与最末骶神经后支成袢分支分布于尾骨部皮肤诊断与治疗几个重要的疼痛概念局限性疼痛疼痛部位即为病变部位扩散性疼痛神经一分支受损，疼痛可影响另一分支以及相邻脊髓阶段的神经支配区牵涉性疼痛内脏疾患刺激痛觉传入纤维引起与之相同或相邻的脊髓阶段所属的相关躯体神经支配区域疼痛几个重要的疼痛概念放射性疼痛神经根干或中枢神经系统感觉传导路受损时，疼痛沿受累神经闪电样传至其神经分布区域投射性疼痛没有周围性刺激而强烈感受到周围部位疼痛的存在，多见中枢性疼痛生活指导注意体位性损伤a颈肩部头低位、双臂下垂位b胸腰背驼背、侧弯c腰骶部久座、曲腰、过负D高枕有“忧”防止关节松弛易引发创伤性骨关节炎，导致关节周围肌肉痉挛、疼痛。避免有害振动频率1~2Hz催眠20Hz、振幅0.05G舒适3G多器官功能平衡失调颈神经后支痛─临床表现与诊断软组织或骨及骨关节异常，刺激颈神经后支出现相应临床症状头项肩部疼痛与不适，颈椎活动不利，针刺痛觉减退疼痛性质酸麻、僵硬、沉重感，向肩背上肢放散颈神经后支痛─临床表现与诊断枕大神经痛神经放电样疼痛局部压痛（±）相应脊神经根部、椎间孔附近压痛阳性局部肌紧张无上肢感觉运动异常X-线可有或无颈椎退行性变表现颈神经后支痛─临床表现与诊断诊断注意：关节疾病为主－上颈段，炎症、滑脱、不稳、椎基底动脉供血不足。退变增生为主－下颈段，刺激神经（根）鉴别注意：疼痛区域无明显神经根分布现象，深浅感觉、腱反射正常，肌力正常前根受刺激→肌痉挛→肢体近端痛，无定位意义后根受刺激→肢体远端麻痛，有定位意义小指、掌侧麻痛→①前斜角肌痉挛②颈8神经根受压颈神经后支痛─临床表现与诊断压(激)痛点现象若存在压(激)痛点,可引发邻近肢体或躯干的痛性反应，非沿神经根分布区域传导。肩胛提肌止点上肢、项部、背下方及前胸。斜方肌肩胛带、项部、球后肩胛冈上区上臂、拇中指肩胛冈下区上臂尺侧、小指无名指颈神经后支痛─治疗颈脊神经后支阻滞缓解疼痛及肌紧张，改善血运对肌紧张引起的后支卡压症状效果显著相应横突附近穿刺时，触及横突即停网络丰富，常可引出较大的神经反射区反复回抽，缓慢注药，量≤5ml穿刺注意：寰枢椎横突孔间椎动脉—胸锁乳突肌乳突头后缘深部、枕大神经穿刺点外方。颈神经后支痛─治疗局部痛点阻滞缓解局部肌紧张、疼痛多数病人可指出具体“病变”地方此为注射之“靶位”可引出较强的“针感”成功关键在于要注射到位颈神经后支痛─治疗颈椎椎旁肌阻滞部位骨质增生明显处痛区及压痛区颈部左右活动时疼痛及不适部位方法先棘上、棘间韧带，后斜向棘突旁肌肉，逐层阻滞至椎板注意一般不进行双侧阻滞颈神经后支痛─治疗项韧带阻滞部位C5~7颈后软组织压痛区X线C5~6颈后方钙化区棘突中线区方法常选择C5~6平面处（C4~7），针尖至棘突上缘及两侧肌筋膜注射，也可至椎板浅层颈神经后支痛─治疗钩椎关节注射部位C4～6常用方法针尖触及椎体骨面即可药量5ml注意交感神经激惹引发心血管反应颈神经后支痛─治疗一般原则颈枕部－C1、2项部、肩背部－C2－5肩背外侧部、项部－C5项部、拇指－C6颈神经后支痛─治疗星状神经节阻滞疗法具有显著疗效特别适应伴植物神经功能失调者颈神经后支痛─治疗经皮电刺激改善僵硬感解除肌肉、末梢血管痉挛状态其他药物、针灸……胸神经后支痛─临床表现与诊断软组织/骨性改变激惹胸神经后支疼痛部位背部、肩胛间，累及前支可向肋间、腹部等放射，活动、咳嗽、用力可加重性质钝痛、酸困、沉重感、烧灼样疼痛，可有压迫感胸神经后支痛─临床表现与诊断棘突及椎旁压痛，叩击可出现自发痛，受累区域痛觉减退或过敏X－线可有或无胸椎改变，部分有胸椎侧弯、生理弯曲加深/变直胸神经后支痛─临床表现与诊断几个临床特点:胸椎退行性关节炎多发部位：颈胸段、胸2～4、胸腰段疼痛表现：棘突（偏斜）、棘间、背部、肩胛间及前胸痛（与心绞痛鉴别）肋椎（横突）关节病变多发部位：胸2～4、6～8、11～12疼痛表现：胸背不适、胸闷、酸痛、肋间痛、心前区痛胸神经后支痛─临床表现与诊断几个临床特点:T1前支入臂丛，肋间小分支分布前胸、腋窝T2前支部分为感觉神经，连接上臂内侧及挠神经后臂皮支T4前支可至锁骨部位皮肤脊神经后支也可导致上肢痛！胸神经后支痛─临床表现与诊断几个临床特点:T2病变（病因）－T2椎旁压痛－经后外侧支－肩痛（表现）T7病变（原因）－经后外侧支－T11、12肋区痛（表现）－与内脏病变鉴别（肝胆肾等）T12病变（原因）－经后外侧支－腹股沟、臀外上区痛（表现）－与腰骶臀部病变鉴别胸神经后支痛─治疗一般治疗消炎镇痛药物激光超激光TENS、HANS胸神经后支痛─治疗神经阻滞疼痛持续/严重者，首选神经阻滞常用方法黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、椎旁软组织、椎旁神经、胸段硬膜外、胸交感神经阻滞多点椎旁阻滞建议改硬膜外阻滞胸神经后支痛─治疗胸椎旁神经根阻滞部位以疼痛定位穿刺部位方法棘突旁3~4cm垂直穿刺，触及横突后向上内以25°角缓慢进针至阻力减小点注意椎间孔位置T10↑上位棘突末端水平T10↓同位棘突末端水平横突尖至椎间孔距离自上而下依次缩短胸神经后支痛─治疗关节突关节椎旁阻滞部位以疼痛及体征定位方法棘间隙上端中线旁0.5-1cm处进针直刺胸椎关节突，少量浸润后退针少许渐向外移至阻力减低处注意针尖不能离开骨面胸神经后支痛─治疗棘突（间）穿刺随棘突成角方向小关节a.棘间隙上端旁0.5-1cm直刺胸椎关节突b.棘突根部20°斜角穿刺关节突椎旁肌阻滞棘突旁0.5cm直至棘突一侧根部边退针边注射至筋膜及筋膜下层腰神经后支痛─临床表现与诊断急、慢性发作的腰骶部疼痛可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛不过膝无下肢感觉、反射及肌力异常X-线无明显异常，可见生理弯曲改变及椎体旋转现象腰神经后支痛─临床表现与诊断可有或无腰部受伤史可继发于腰间盘术后、椎体压缩骨折排外内脏疾病性腰痛腰神经后支痛─临床表现与诊断主诉痛区上方2～3节段处棘突/椎旁压痛特征为棘突、痛侧小关节/横突压痛向主诉区放散横突根部压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义脊神经后支主干跨过下位椎体横突的体表投影点腰神经后支痛─鉴别诊断主要鉴别疾病有腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎弓峡部裂、椎体滑脱、关节炎、骨质疏松、内脏源性腰痛、肿瘤腰神经后支痛─治疗脊神经后支阻滞参照X片确定后支位置穿刺困难者在放射线引导下进行针尖到位患者主诉痛区放散痛感/酸胀感阻滞后立感轻松，肌紧张缓解消炎镇痛液，一次/W，1～3次/一疗程腰神经后支痛─治疗物理治疗TENS、HANS、SSP、直线偏振光近红外线、激光等有效合用神经阻滞效果更好腰神经后支痛─治疗神经毁损或切除应用酚甘油、无水乙醇、冷冻、热凝、手术等毁损或切除病变脊神经后支可获显著疗效神经破坏性治疗应在影像学引导下进行，严防侵及脊神经前支腰神经后支痛─治疗及预防消炎镇痛药物神经营养药避免腰骶部疼痛诱发因素加强腰背肌锻炼骶尾神经后支痛─临床表现与诊断外伤、感染、肿瘤及精神因素引起剧烈疼痛、钝痛或持续性疼痛向会阴部、臀部、骶骨部及大腿后侧放散肛门部异样感觉如顶压、排便不尽、坠胀起立、行走或排便可加重骶尾神经后支痛─临床表现与诊断局部压痛骶尾区痛觉过敏或痛觉减退X片可明确骶尾部骨质情况诊断以临床症状为主骶尾神经后支痛─治疗物理疗法激光、超激光、微波心理疗法骶尾部疼痛患者，常有精神不安定因素存在，应注重心理疗法骶尾神经后支痛─治疗神经阻滞方法骶后孔阻滞、骶管阻滞、尾神经阻滞、局部痛点阻滞长期顽固性尾神经痛者，后支毁损肛周疼痛，特别是直肠癌术后原肛痛，奇神经节阻滞疗效显著