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第八章牙周病的检查和诊断1、病史收集掌握：系统病史、口腔病史、牙周病史收集内容。2、牙周组织检查掌握：口腔卫生状况的检查和记录，牙龈状况的检查和记录，牙周袋和牙松动度的检查，根分叉的检查方法。熟悉：各种牙周检查指标（菌斑指数、简化口腔卫生指数、牙龈指数探诊出血）的意义及分级。3、合与咬合功能的检查熟悉：正中合早接触及合干扰的概念及检查方法；合创伤的临床指征了解：食物嵌塞的检查。4、X线片检查掌握：正常牙周组织的X线像、牙周炎时的X线像。5、牙周病历的特点及要求掌握：牙周系统病历的书写。6、牙周炎的辅助诊断方法了解：牙周微生物及龈沟液的检查。治疗计划的制定、治疗内容和拟采取的措施顺序等需要立足于正确的诊断诊断就是接诊患者，发现问题，找出原因，提出可以解决或减轻该问题的治疗计划的一个过程诊断是一个个体化认知的过程对诊断医生的要求知识兴趣直觉好奇心耐心判断力会问会听会看会探会触会判断一、病史收集1、主诉2、现病史3、既往史牙周既往史口腔病既往史全身系统病史4、个人史5、家族史主诉chiefcomplaint格式：部位+症状/体征+时间常见主诉：牙龈出血、咀嚼无力、牙齿间隙增大、牙齿松动、口腔异味Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”20个字以内，忌用专业术语现病史historyofpresentillness疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、伴随症状、诊疗经过常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、需与主诉相呼应Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~既往史pastmedicalhistory既往牙周病史：是否患过牙周病，是否明确诊断，类型。病程长短，是否经过诊治既往口腔病史：黏膜病，牙体牙髓疾病，外伤，肿瘤，正畸等既往全身系统病史：急慢性血液病（白血病、血小板减少性紫癜等）心血管疾病、糖尿病、乙肝、艾滋等传染病、药物过敏史、外伤手术史Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l个人史口腔卫生习惯：刷牙习惯、方法、工具、牙膏、牙线、漱口剂，每天的次数等抽烟史女性还应包括月经史、是否怀孕等二、牙周组织检查口腔卫生状况检查牙龈状况牙周探针牙松动度菌斑软垢牙石色渍沉着口腔卫生状况OralHygieneStatus牙菌斑检查直接观察法牙菌斑染色法直接观察法：通过肉眼或用口镜反观察，或使用探针尖的侧面划过牙面，来判断牙面及龈缘附近的菌斑和软垢量。菌斑量少时薄而无色，应使用气枪将牙面吹干后仔细观察。牙菌斑染色法：用菌斑显示液(碱性品红)对牙菌斑进行染色，易于观察。观察并记录软垢和菌斑的量及分布。检查的结果可用菌斑指数来表示，记录于牙周检查表。菌斑结果的记录也可用于菌斑控制记录卡，每个牙分为4个面记录，每个牙面菌斑有或无，然后计算有菌斑牙面的百分率。菌斑百分率=有菌斑的牙面数/受检牙面×100%菌斑指数PlaqueIndexSilness和Loe菌斑指数，目测加探查的方法，主要记录龈缘附近菌斑厚度和量，而不单纯看菌斑的分布范围，缺点：主观性，作为临床科研检查时，最好由同位检查者完成。Quigley-Hein菌斑指数，菌斑显示剂显示菌斑在牙面上分布的部位和范围，较客观。Silness和Löe的菌斑指数及记分方法记分标准0=龈缘区无菌斑1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢根据菌斑显示剂染色的范围判定菌斑指数（Quigley-Hein法）记分标准0=牙面无菌斑1=牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑2=牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm3=牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/34=菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/35=菌斑覆盖面积占牙面2/3或2/3以上菌斑的检查主要靠菌斑染色，菌斑指数的的大小，是手术时机和预后判断的重要指标之一。简化的口腔卫生指数（simplifiedoralhygieneindex,OHI-S),包括软垢指数(DI)和牙石指数（CI）只检查六个牙（16、11、26、31的唇颊面，36、46舌面）客观、简便、快速、重复性好、广泛应用于流行病学调查简化口腔卫生指数（Greene和Vermillion指出）记分标准DI-S：0=牙面上无软垢1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上CI-S：0=龈上、龈下无牙石1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下2=龈上牙石覆盖面积在牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石牙龈的检查：(1)、牙龈炎症包括牙龈的颜色、形态、质地和出血情况：应用指数记分法可以客观准确地判断①牙龈指数（gingivalindex，GI）l963年提出、1967年修订②改良出血指数（bleeingindex，BI)③探诊出血（bledingonprobing,BOP）①牙龈指数②改良出血指数用牙周探针轻探入龈沟或袋底，取出探针30秒后，观察有无牙龈出血及其出血量。③探诊出血探针后有无出血，记录为BOP阳性或阴性牙龈有无炎症的较客观指标探龈缘法和探袋底法过大的探诊压力可使BOP阳性位点增加如果BOP阳性位点比例很高，则表明炎症并未控制，疾病仍在进展。（2）牙龈缘的位置：牙龈缘的位置受生理和病理改变的影响，正常生理情况下随着年龄的增长，结合上皮根向移位，牙龈缘的位置也发生相应根向移位。（3）牙龈色泽的变化原因：局部炎症全身因素吸烟重金属着色牙龈黑色素沉着白色病损铋线黑色素沉积白斑（4）牙龈的剥脱性病损龈乳头、龈缘、附着龈上皮剥脱出现炎症病因：糜烂性扁平苔藓寻常型天疱疮良性黏膜类天疱疮硬毛牙刷损伤氯己定含漱液或其他化学刺激目的：1，了解牙周支持组织的丧失情况，牙周附着水平2，探测有无牙周袋，牙周袋的深度，袋的形态和范围、根分叉有无受累3，龈下牙石的多少及分布4，有无根面龋5，探诊出血情况及脓性分泌物3、牙周探诊a.UNC-15探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记b.非金属探针：每1mm均有刻度标记，每5mm有加粗的颜色标记c.Williams探针：刻度标记分别为1、2、3、5、7、8、9、10mmd.WHO（CPITN）探针：尖端为一0.5mm球状，刻度标记分别为3.5、5.5、8.5、11.5mmabcd各式牙周探针头探诊工具A.改良握笔法B.探诊时要有支点，支点要稳。C.探入时探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底。D.探入力量要轻，约为20-25g。E.以提插方式移动探针，如“走步”样围绕每个牙的每个牙面进行探查，以发现袋最深的部位及袋的形态。F.在探查邻面时，要紧靠接触区处探入，探针可稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处。G.全口牙齿探诊时，要按一定顺序进行。H.每个牙要记录六个位点的探诊深度探诊技术:二、牙周组织检查——3、牙周袋探针邻面探诊要靠近接触点，探针可稍倾斜邻面探诊要靠近接触点，探针可稍倾斜牙周探诊的内容探诊深度：测量袋底至龈缘的距离，即为探诊深度，以mm为单位记录。附着水平（attachmentloss，AL)：测量袋底至釉牙骨质界的距离。它较探诊深度更客观准确的反映出牙周组织的破坏程度。测量时分步进行。附着水平探测ABC三个牙的探诊深度都是6mm,但由于龈缘(GM)位置不同,附着丧失的程度也不同：A.牙龈增生，探诊深度6mm，附着丧失3mmB.龈缘位于釉牙骨质界，探诊深度6mm，附着丧失6mmC.牙龈退缩，探诊深度6mm，附着丧失9mmGMGMGMvvvvABC探诊内容及探诊的意义探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程度牙龈炎症程度牙周破坏程度局部刺激因素的多少探诊技术是牙周专科检查的核心内容，有助于疾病诊断、预后判断！！探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程度牙龈炎症程度探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程度局部刺激因素的多少牙龈炎症程度探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程度牙周破坏程度局部刺激因素的多少牙龈炎症程度探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程度探诊技术是牙周专科检查的核心内容，有助于疾病诊断、预后判断！！牙周破坏程度局部刺激因素的多少牙龈炎症程度探诊深度附着水平探诊出血龈下牙石根分叉病变牙周袋的分布和形态牙周破坏范围和程度影响附着水平探测准确性的因素探诊力量探入角度探针的粗细及形状探针的精确度牙石的阻挡邻面接触区的阻挡上颌磨牙的腭侧，根分叉大阻挡迂回走形的复杂袋牙龈炎症程度影响附着水平探测准确性的因素探诊力量探入角度探针的粗细及形状探针的精确度牙石的阻挡邻面接触区的阻挡上颌磨牙的腭侧，根分叉大阻挡迂回走形的复杂袋牙龈炎症程度检查方法：后牙，镊子放在合面；前牙，夹持切缘；5、牙松动度检查生理情况下，有不易觉察的动度主要是水平方向，均＜0.02mm临床上将牙松动度的增加分成三度记录：I度：1mm以内或颊舌向松动Ⅱ度：颊舌向及近远中向移动，动度1-2mmⅢ度：颊舌向及近远中向、垂直方向移动，动度2mm三、牙合与咬合功能的检查牙合创伤（occlusaltrauma）：过大的牙合力，或牙合力超出了牙周支持组织的承受能力。原发性牙合创伤继发性牙合创伤牙周炎的促进因素——增加牙齿动度，促进骨吸收是牙周病诊断中重要的检查内容三、牙合与咬合功能的检查牙合及咬合功能的内容正中牙合：牙列的完整、中线的位置、覆合、覆盖度、牙齿排列；牙齿有无过度的不均匀磨耗、小平面等前牙磨耗明显，多为内倾型深覆合后牙杯状磨耗，可能为紧咬牙切缘或功能斜面光亮磨损小平面，可能有磨牙症早接触牙合干扰检查方法1.视诊：有牙合创伤的牙齿常有不规则的龈退缩、龈裂、龈缘突等，一些明显松动的牙齿在做咬合运动时可见到明显的动度和牙龈短暂的苍白。初步确定牙合关系、早接触、牙合干扰2.扪诊：用单手指指腹纵向或横向扪其上颌牙齿的唇颊面，令患者做咬合运动，术者可感觉到早接触或合干扰的牙齿有较大的动度和振动感3.蜡片法：用特制的红蜡片在火焰上烤软后放在被检查牙的合面，让患者做正中合的咬合，待蜡片冷却后取下检查。若有早接触，该处蜡片变薄，透明或被咬穿4.咬合纸法5.研究模型：对咬合情况复杂或几个区都有合创伤者，可取上下合模型，放在合架上全面检查。6、食物嵌塞的检查取一段牙线，两头分别饶在左右手指上，用拇指按抵牙线穿过接触区，如能无抵挡地通过表明无接触点，如不容易通过，表示有触点。垂直型食物嵌塞咬合面磨损：边缘嵴、斜嵴及发育沟严重磨损，牙尖陡直（楔形牙尖）。垂直型食物嵌塞咬合面磨损：边缘嵴、斜嵴及发育沟严重磨损，牙尖陡直（楔形牙尖）。垂直型食物嵌塞咬合面磨损：边缘嵴、斜嵴及发育沟严重磨损，牙尖陡直（楔形牙尖）。垂直型食物嵌塞咬合面磨损：边缘嵴、斜嵴及发育沟严重磨损，牙尖陡直（楔形牙尖）。垂直型食物嵌塞咬合面磨损：边缘嵴、斜嵴及发育沟严重磨损，牙尖陡直（楔形牙尖）。水平型食物嵌塞龈乳头萎缩，外展隙暴露，是水平型食物嵌塞的主要原因。水平型食物嵌塞水平型食物嵌塞龈乳头萎缩，外展隙暴露，是水平型食物嵌塞的主要原因。水平型食物嵌塞第四节放射影像学检查全口曲面体层片：全面但不精确咬合翼片：可同时显示上下颌多个牙牙冠及牙槽嵴顶根尖片：平行投照：X线可以较准确真实的显示牙及牙周形态结构，但要求使用持片器和定位指示装置分角线投照：操作简便，往往失真曲面体层片省时，操作简