骨折治疗理念的发展一

骨折治疗理念的发展AOBO历史考证1902年在埃及NagaedDer出土的木乃伊中发现了最早骨折治疗证据（公元前300年）公元100年，阿拉伯外科医生ElZahrawi发明了用面粉和蛋清包裹患肢的方法。1852年，荷兰医生Mathijsen开始使用石膏绷带对患肢进行固定公元130－200年，在Galen早期著作中出现了对骨折进行牵引治疗的描述。19世纪中叶开始对骨折进行持续的牵引治疗。历史考证1767年，Gooch介绍了功能性支架。200年后，Sarmiento使用了石膏与支架相结合的治疗方法，各种石膏材料和热塑支架才开始在临床广泛使用。在19世纪上半叶，骨科手术总是摆脱不了感染的困扰，只有在极其良好的条件下，才能进行骨的手术。1828－1850年，欧美的Rodgers、Cheesman和Béranger-Féraud等人开始用银丝对肱骨和股骨进行缝合和环扎固定。历史考证150年以前，开放性骨折意味着截肢或死亡。1870年的法兰西－普鲁士战争中开放性骨折的死亡率高达41％。由于改善了术后治疗方法，美国南北战争时期开放性骨折的死亡率下降至26％。第一次世界大战期间，股骨枪弹伤的死亡率高达80％。随着对细菌污染、交叉感染认识的不断加深和医生对开放伤口的引流处理，开放性骨折的截肢率和死亡率有所下降。随着Pasteur物理消毒法的出现，1867年，JosephLister发明了化学消毒剂－经过20多年，外科无菌术得到了长足的发展，为骨科内固定手术的发展创造了基本的条件。1875年－FranzKonig首次报道使用螺丝钉固定骨折。1886年－CarlHansmann在汉堡首次报道使用金属接骨板螺丝钉固定骨折。1907年－AlbinLambotte首次介绍了“骨折接合术”（Osteosynthesis）这一新名词。1907年－FritzSteinmann开始使用Steinmann钉治疗骨折1927年－MartinKirschner开始使用Kirschner针（克氏针）治疗骨折1931年－FritzKonig出版了《OperativeChirurgiederKnochenbrǖche》一书。1938年－RobertDanis使用丝攻和皮质骨螺丝钉对骨折进行加压双皮质固定。1939年－GerhardKǖntscher首次报道使用V形髓内钉治疗骨折，并在俄芬战争中大量使用。1941年－三叶草形截面的Kǖntscher髓内钉（梅花针）面世。1942年－GerhardKǖntscher出版了《TechniqueofIntramedullaryNailing》一书。1950年－RobertDanis出版了《骨折固定的理论和实践》骨折内固定术年鉴★1958年－瑞士AO小组成立★1960年－AO首次提出骨折治疗的四个基本原则AO/ASIF成立二十世纪四十年代末和五十年代，尽管在骨折内固定领域出现一些优秀的发明家和技术创新，但是对于如何进行手术治疗并没有标准的“法则”。大多数的长干骨和关节骨折往往由于骨折病、关节强直、畸形、创伤性关节炎和感染而导致病人肢体残废。AOArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen/ASIFAssociationfortheStudyofInternalFixation正是在这种历史环境下应运而生的。历史里程碑★1958年－瑞士AO小组成立★1959在Davos建立研究所AO原则，1958解剖复位坚强固定保护软组织早期主动活动AO原则的出现，在当时首次为骨折的治疗确立了标准，获得了相对较为满意的临床结果，所以被大多数骨科医生所接受。AO早期原则由瑞士矫形外科和普外科医生所组成的研究小组发现比较坚强的骨折内固定能使患者早期进行关节活动，缩短相应的卧床时间，大大地降低了临床并发症的发生率，更能促进患者肢体功能的完全恢复。于是AO提出了骨折片加压固定的原理，确立了系统的骨折内固定技术与方法。M.MüllerM.AllgöwerH.WilleneggerR.Schneider加压坚强固定原理利用接骨板与骨面的摩擦力提供整个系统的稳定性加压坚强固定原理加压坚强固定的问题感染（包括骨与软组织的感染）内固定失败（内固定物的松动、位移、脱出、断裂等）骨折愈合不良骨折不愈合再骨折仔细分析这些问题或失败病例，大多数是节段粉碎性的骨折，尤其是如股骨等负重较大的肢体骨折。加压坚强固定的问题医生们发现绝对稳定/坚强固定术后2－5月在内植入物附近的骨皮质会发生暂时性的骨质疏松，使骨折愈合的时间延长，并会发生再骨折的危险。根据Wolff定律（1892年），早期多数学者将其归因于应力遮挡作用（Uhthoff-1971、1983，Akeson-1976，WooSL-1976，ClaesL-1981，朱振安、戴克戎-1994）。90年代初，Tepic、Perren等认识到接骨板和骨的界面在保留骨的血运方面起重要的作用，当接骨板压向骨面所产生的摩擦力可以提供固定的稳定性，但也会直接干扰接骨板下方骨的血运，造成接骨板下方骨皮质典型的结构性改变。1991年，GautierE、PerrenSM等在动物实验研究中发现，即使使用弹性模量较小，应力遮挡作用较小的塑料接骨板时，只要接骨板与骨面间存在较紧密的接触，同样会造成接骨板下方骨皮质的早期、暂时性的骨质疏松所以目前认为，坚强内固定后接骨板下方的骨质疏松并非单纯归因于应力遮挡作用，而更多是与接骨板下方骨皮质血供受扰有关。遭受长期应力遮挡而发生骨丢失情况仍可以用传统的Wolff定律来解释。（HuiskesR-2000）加压坚强固定的问题固定的稳定性骨与软组织的血运加压坚强固定的问题StabilityBiologyStabilityBiology产生问题的原因问题原因分析在60年代－70年代中后期，经典的AO原则被广泛应用于临床的骨折内固定治疗。虽然AO在成立之初便将保护骨与软组织的血供作为第3条原则以引起治疗者的注意。但是在当时的临床实践中，大多数骨科医生过分追求骨折的解剖复位和固定的稳定性，从而忽略了骨与软组织血运的问题，导致了较多临床并发症的出现。这些并发症基本上可以归因于两方面的因素：骨及其周围软组织的生物环境骨折内固定的稳定性加压坚强固定生物性固定AO专家提出BO理念生物性接骨术（BO）BiologicalOsteosynthesis生物性接骨术（BO）概念近数十年来，骨折内固定逐渐从强调固定本身的机械力学特性向更加重视固定的生物学特性方向转变。使用间接复位方式来降低手术创伤，比较弹性的固定方式并不强调精确的解剖复位，但能促进骨痂的形成。这种方法被称为“生物性的内固定”。坚强固定/绝对稳定稳定固定/相对稳定现代AO骨折治疗四大原则诞生通过对骨折复位和固定以恢复原有的解剖关系根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血运患者及手术部位可以进行早期、安全、无痛的活动AO原则20001.复位及固定骨折部位，2.根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定3.谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血液供应4.病人及手术部位可以进行早期安全的活动AO原则19581.解剖复位2.加压坚强固定3.保存软组织及骨的血供4.早期安全无痛活动关节内骨折关节外骨折“生物性的内固定”的概念仍在进一步的发展目前AO认为的“生物性接骨板内固定”的临床指征应为无法进行或不能进行交锁髓内钉固定的关节和或邻近关节的粉碎性骨折，特别是干骺端的粉碎性骨折，包括长干骨骨干部的节段粉碎性骨折。目前公认的“生物性接骨板内固定”应包括下列内容：有限切开周围软组织进行必要的暴露使用直接（针对关节面解剖复位）和间接骨折复位技术使用较长的桥接接骨板跨越骨折粉碎区保留骨折粉碎区的血肿最大程度降低内植入物与骨面的接触面使用锁定的内固定器使用更少的固定螺丝钉如果配合MIPPO技术则更佳生物性接骨术（BO）1990年，德国汉诺威创伤中心的Krettek、Wenda和其他一些学者开始将股骨肌肉下放置接骨板进行内固定的概念应用于临床治疗，获得了相当好的骨愈合率，也就是目前最为流行的MIPPO（MinimalInvasivePercutaneousPlatingOsteosynthesis）技术MIPPO技术的提出标准技术微创技术内固定器（InternalFixator）的固定模式是目前认为较为理想的用于MIPPO的内植入物。实际上可以想象为是外固定支架的一种衍生变型。MIPPO技术的应用PlasticdeformationFailureElasticdeformationElasticdeformationStress[N/mm2]Strain[-]UltimateStrengthYieldPointHighstressHighstressLowstressLowstressDCP/LC-DCPPC-FIX/LISS/LCP理论的发展引发了内植物的革命