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第三十八章泌尿系统损伤病人的护理识记：1、能描述肾、膀胱、尿道损伤的病因2、能阐述肾、膀胱、尿道损伤的病理生理特点理解：1、比较肾、膀胱、尿道损伤的临床特点2、归纳肾、膀胱、尿道损伤的处理原则运用：运用护理程序为泌尿系统损伤的病人提供整体护理学习目标【案例分析】患者，男性，52岁，因“摔伤致全身多处外伤2小时”，2016年4月30日急诊入院，患者2小时前骑电动车不慎摔伤，伤后感觉疼痛剧烈、心慌、出汗，由旁人立即护送来院就诊。入院查体：精神烦躁，面包苍白，BP90/52mmHg，P106次／分，R24次／分，SPO296%，全身体表多发伤，伴血尿，呈全程酱油色样尿液。无咯血，无四肢不能活动。左肾区饱满肿胀，压痛明显，无反跳病及肌紧张。极度紧张和害怕。血常规检查示血红蛋白9.2g/L，血细胞数下降；尿常规检查示镜下血尿。CT示：左侧颧骨骨折，左肾轮廓不清晰，肾周积液，积血。请问：（1）该病人的临床诊断可能是什么？（2）该病人主要的护理诊断有哪些？（3）接诊该患者需采取哪些急救护理措施？第一节第二节第三节肾损伤膀胱损伤尿道损伤主要内容概述肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成泌尿系统主要功能：排出机体新陈代谢过程中产生的废物和多余的水分，保持机体内环境平衡和稳定。第一节肾损伤按暴力方式和损伤程度开放性损伤闭合性损伤（暴力打击伤、交通事故、坠落伤等）最多见【病因】第一节肾损伤【病理与分类】肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂裂伤病理类型第一节肾损伤（一）肾挫伤（Ⅰ类伤）•占所有肾损伤85%左右•肾实质形成肾瘀斑、包膜下血肿•肾包膜、肾盂粘膜完整•主要症状：镜下血尿/肉眼血尿【病理与分类】第一节肾损伤（二）肾部分裂伤（Ⅱ类伤）•占10%左右•肾实质损伤，血肿形成•裂口通向肾包膜，尿外渗及肾周血肿•裂口通向肾盂：明显肉眼血尿【病理与分类】第一节肾损伤（三）肾全层裂伤/肾碎裂伤（Ⅲ类伤）•肾损伤外及肾包膜、内及肾盂•常引起严重的肾周血肿、尿外渗、血尿•病人往往有休克，部分需急诊手术治疗【病理与分类】第一节肾损伤（四）肾蒂伤（Ⅳ类伤）•肾动、静脉部分或全部撕裂•常引起严重的大出血、休克，死亡率高【病理与分类】第一节肾损伤【临床表现】症状：1.血尿：最常见症状（80%~90%），与损伤程度不一致2.疼痛：腹痛、腹膜刺激征、肾绞痛3.腰腹部肿胀：尿外渗4.休克：严重损伤5.发热：损伤8小时，继发感染体征：肾周围组织肿胀腰部肿块第一节肾损伤【辅助检查】（一）实验室检查•尿常规：多量红细胞•血常规检查时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，提示有活动性出血；白细胞计数增多，则提示有感染第一节肾损伤【辅助检查】（二）影像学检查•B超、CT：提示肾损伤的部位和程度•排泄性尿路造影：也称静脉肾盂造影(IVP)或静脉尿路造影(IVu)，是泌尿系统常用的造影检查方法。可评价肾损伤的范围、程度及对侧肾功能。泛影葡胺造影剂静脉注射后，经肾小球滤过进入肾小管，最后进入肾盏、肾盂而使之显影第一节肾损伤【处理原则】（一）紧急处理•密切观察生命体征•开放输液通道，补液，输血•积极做好术前准备第一节肾损伤【处理原则】（二）非手术治疗•适用于肾挫伤、轻型肾裂伤及无其他脏器合并损伤病人卧床休息绝对卧床休息2～4周药物治疗止血、补充血容量、早期合理应用抗生素合理运用止痛、止血药第一节肾损伤【处理原则】（三）手术治疗开放性肾损伤需手术探查闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤，需尽早施行手术探查，非手术治疗病情发生变化的也需手术。第一节肾损伤【护理评估】（一）术前评估：健康史、身体状况、心理-社会状况（二）术后评估伤口愈合情况引流管是否通畅有无出血、感染等并发症第一节肾损伤【常见护理诊断/问题】焦虑与恐惧与外伤打击、害怕手术和担心预后不良等有关组织灌流量改变与肾裂伤、肾蒂裂伤或其他脏器损伤引起的大出血有关潜在并发症感染第一节肾损伤（一）非手术治疗的护理/术前护理•心理护理•休息：绝对卧床休息2～4周•病情观察生命体征尿液颜色腰、腹部肿块范围，疼痛的部位及程度血红蛋白和血细胞比容，血白细胞计数【护理措施】第一节肾损伤【护理措施】（一）非手术治疗的护理/术前护理维持体液平衡、保证组织有效灌流量感染的预防与护理术前准备：有手术指征者，在抗休克治疗的同时，紧急做好各项术前准备第一节肾损伤（二）术后护理•肾部分切除术后，病人绝对卧床休息1～2周•严密观察病情，及早发现出血、感染等并发症•输液管理：合理调控输液速度•引流管护理：肾周引流管【护理措施】第一节肾损伤【护理措施】（三）健康教育•预防出血出院后3个月内不宜从事重体力劳动或剧烈运动•用药指导行肾切除术后的病人须注意保护健肾，防止外伤，不使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等第一节肾损伤第二节膀胱损伤腹膜内型腹膜外型膀胱损伤开放性损伤闭合性损伤医源性损伤膀胱充盈，下腹部受打击骨盆骨折【病因与分类】第二节膀胱损伤【病理】膀胱挫伤仅伤及膀胱黏膜或肌层，可出现血尿膀胱破裂腹膜内型：裂口与腹腔相通,引起腹膜炎腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至盆腔内膀胱周围间隙。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴骨盆骨折第二节膀胱损伤①腹膜外损伤②腹膜内损伤【临床表现】腹痛血尿和排尿困难尿瘘休克：多为骨盆骨折等引起的大出血所致第二节膀胱损伤【辅助检查】导尿试验：经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后吸出。若引流出的液体量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂腹部X线：可发现骨盆骨折或其他骨折膀胱造影：自导尿管注入15%泛影葡胺300ml后摄片，可发现造影剂漏至膀胱外第二节膀胱损伤【处理原则】紧急处理：抗休克、抗感染非手术治疗：适于膀胱轻度损伤者，留置尿管7～10天手术治疗：严重膀胱破裂伴有出血、尿外渗，病情严重者，应尽早施行手术并发症的处理：盆腔血肿应尽量避免切开，以免引发再次大出血第二节膀胱损伤【护理措施】（一）非手术治疗的护理/术前护理•心理护理•维持体液平衡、保证组织有效灌流量密切观察病情：定时测量病人的呼吸、脉搏、血压，准确记录其尿量遵医嘱及时输液，必要时输血。第二节膀胱损伤【护理措施】（一）非手术治疗的护理/术前护理•感染的预防与护理保持伤口的清洁、干燥，敷料浸湿时应及时更换尿管护理：尿管留置7～10天后拔除遵医嘱应用抗生素，鼓励病人多饮水早期发现感染征象•术前准备：有手术指征者，抗休克治疗的同时，紧急做好各项术前准备第二节膀胱损伤【护理措施】（二）术后护理•严密观察病情•膀胱造瘘管护理：膀胱造瘘管一般留置10天左右拔除第二节膀胱损伤第三节尿道损伤[男性尿道的解剖特点]男性尿道前尿道后尿道悬垂部球部*膜部*前列腺部第三节尿道损伤【病因与分类】开放性损伤闭合性损伤弹片伤锐器伤挫伤腔内器械直接损伤撕裂伤第三节尿道损伤致伤原因第三节尿道损伤【病因与分类】尿道损伤部位前尿道损伤：球部多见后尿道损伤：膜部多见【病理】尿道挫伤尿道裂伤：尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄尿道断裂：尿道完全离断，可发生尿潴留•尿道球部断裂•尿道膜部断裂第三节尿道损伤球部尿道损伤尿外渗的范围会阴、阴茎、阴囊、下腹壁（肿胀）后尿道损伤尿外渗的范围：耻骨后间隙和膀胱周围（致前列腺向后上方移位，检查时有浮球感）前尿道骑跨伤、球部损伤后尿道骨盆骨折、膜部损伤【临床表现】疼痛：前尿道损伤表现为排尿痛，后尿道损伤表现为下腹痛尿道出血休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，常可引起失血性休克第三节尿道损伤【临床表现】排尿困难：因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛所致。尿道断裂时可发生尿潴留尿外渗及血肿：球部尿道损伤后，尿液外渗致会阴、阴茎、阴囊部出现肿胀及血肿。膜部尿道损伤时，尿液外渗至膀胱周围第三节尿道损伤【辅助检查】导尿：导尿可检查尿道是否连续、完整X线摄片：显示骨盆骨折尿道造影：显示尿道损伤部位及程度第三节尿道损伤【处理原则】手术治疗•前尿道断裂：立即行经会阴尿道修补或断-端吻合术，并留置导尿管2～3周•后尿道断裂作耻骨上高位膀胱造瘘术,排出膀胱内尿液尿道会师复位术,早期恢复尿道的连续性第三节尿道损伤【处理原则】紧急处理•抗休克治疗•骨盆骨折者须平卧，勿随意搬动•尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺或造瘘术，及时引流出膀胱内尿液非手术治疗：适于尿道挫伤及轻度裂伤者。应用抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水第三节尿道损伤尿道会师术【护理措施】（一）非手术治疗的护理/术前护理•心理护理•维持体液平衡、保证组织有效灌流量急救护理：止血、勿随意搬动病人输液护理：2条静脉通路【护理措施】（一）非手术治疗的护理/术前护理•感染的预防与护理嘱病人勿用力排尿做好伤口和尿管护理遵医嘱应用抗生素，鼓励病人多饮水早期发现感染征象•密切观察病情做好记录•术前准备：抗休克治疗的同时，紧急做好各项术前准备第三节尿道损伤（二）术后护理•引流管护理尿管−妥善固定−有效牵引−引流通畅−预防感染−拔管：尿道会师术后尿管留置时间一般为4～6周【护理措施】第三节尿道损伤•有效牵引0.5kg【护理措施】（二）术后护理•尿外渗区切开引流的护理−保持引流通畅−定时更换伤口浸湿敷料−抬高阴囊，利于外渗尿液的吸收，促进肿胀消退第三节尿道损伤【护理措施】（二）术后护理•引流管护理膀胱造瘘管−按引流管护理常规作好相应的护理−膀胱造瘘管留置10天左右拔除第三节尿道损伤【护理措施】（三）健康教育•定期行尿道扩张术•自我观察：若发现有排尿不畅、尿线变细、滴沥、尿液混浊等症状，可能为尿道狭窄，应及时来医院诊治第三节尿道损伤小结一、肾损伤的病理与分类、临床表现、处理原则、护理措施二、膀胱损伤的病理、临床表现、处理原则、护理措施三、尿道损伤的分类、病理、处理原则、护理措施思考题杨先生，27岁。右腰部撞伤2h，局部疼痛、肿胀，有淡红色血尿，疑有右肾挫伤，暂采用非手术治疗。请问：(1)该病人的护理评估包括哪些方面？(2)目前应如何护理？(3)出现哪些病情变化提示需行手术治疗？谢谢