疾病管理

疾病管理伏帅—2—疾病管理的目的和意义第一章01概念：疾病管理是健康管理的一种策略和方法，又是一种是产业，应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。0101目的：1、提高病人的健康状况2、减少不必要的医疗费用意义：以循证医学为基础，通过确定目标，进行临床综和分析，协调保健服务，提供医疗支持。—3—0103020460年代医疗服务的利用是可以预测的。这种预测直到今天还同样具有意义90年代针对病情严重的患者的保健计划制定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经费；根据预先确定的临床标准，减少不必要的医疗过程或住院。至今建立各部门的协作体系，各医疗机构内部之间密切合作80年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费用，引入了两个管理系统。疾病管理的发展背景第二章—4—疾病管理的发展背景第二章社区卫生服务站社区健康教育社区护理与康复医院全科专科共享信息系统质量控制系统(CQI)双向转诊由社区转三级医院全科转专科、住院、急诊由三级医院转社区医疗保险的运行机制信息系统临床信息系统疾病管理信息系统注意信息系统应能共用，节省人力和经费—5—疾病管理过程-参与者第三章疾病管理是通过卫生保健团队完成的全科医生计划生育，健康教育，行为矫正，慢病管理，建立健康档案，康复，妇幼保健，传染病监测，计划免疫营养师、药剂师、健康教育者等—6—疾病管理过程-管理模式第三章1、初级疾病管理模式：这种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即极高危病人的个体管理。特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。—7—疾病管理过程-管理模式第三章2、团队疾病管理模式这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。优点：费用低；效率较高，为目前常用。缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管理不如前者。—8—疾病管理过程-患者分层第三章分层目的测量疾病的恶化程度确定随访的频率、干预的方式和干预的强度掌握和综合分析病人所有的临床资料，确定病人个体危险，确定病人自我保健意识123根据不同情况，一般分3-5层—9—第三章疾病管理过程-患者分层确定病人个体危险三层：血压140/90mmHg并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHg一层：所有其他的高血压病—10—第三章第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理责任师；第二层将给予支持和健康教育第一层可以只寄一些健康教育资料疾病管理过程-患者分层—11—第三章疾病管理过程-计划制定人是复杂的疾病是复杂的疾病是复杂的添加标题保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定要个体化，有针对性，有伸缩性。—12—第三章疾病管理过程-动员病人疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变—13—第三章疾病管理过程-计划制定•传统管理---教育病人为主•现代管理---教授病人自我管理的技能为主，提高病人的自我管理能力—14—疾病管理的教育第四章会见技能提出设计好的开放式问题—鼓励提问题学会倾听重点的地方反复语言的应用适时提一些问题—15—疾病管理的教育-诊断第四章1234诊断1诊断3诊断2诊断4确定病人的学习能力确定病人的知识和技能水平确定病人的态度和信念确定病人近期内首先要采取改变的问题—16—疾病管理的教育第四章•教育是一个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。•咨询指导要具体化，病人是重要参与者，并重视家庭和朋友的参与和全体医务人员的共同参与，共同承担完成预定目标。•充分利用综合策略和示范的技能•注意新的行为与旧的行为联系—17—疾病管理的教育-技巧第四章谈话的技巧：（1）尊重当地语言，讲话速度要慢，吐字清晰。（2）适当重复重要的和不易被理解的概念。（3）谈话的内容简单明确。（4）使用简单、通用词语。（5）及时取得反馈。询问、观察。（6）必要时，运用图画、模型的来辅助谈话。—18—疾病管理的教育-技巧第四章•提问的技巧•提出问题应是在人际交流的合适时机•问话要有所间隔•提问要明确和简练•多问开放型问题，少问封闭型问题•在提索究型问题时要特别注意使用缓和的口气，如果态度生硬就变成质问了•试探型问题可以用来打破僵局、缓和气氛和建立关系，特别是在涉及敏感性问题和隐私时，可以巧妙地使用试探型问题来获得信息•避免使用诱导性问题，因为诱导型问题所得到的信息不可靠—19—疾病管理的教育第四章倾听技巧:（1）专心、不要轻易和经常转移自己的注意力（2）不要轻易打断对方的讲话，不要轻易作出判断，不急于表达自己的观点，不轻易对对方作出评论（3）始终保持友好和礼貌（4）要善于听出话外音，捕捉真实的信息。谢谢观赏急诊科