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1第二十章疾病管理第一节疾病管理概论一、疾病管理和以系统为基础的疾病管理定义(一)疾病管理疾病管理是健康管理的一种策略和方法，应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。疾病管理的目的包括两点：①提高病人的健康状况；②减少不必要的医疗费用。疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。(二)以系统为基础的疾病管理是以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。其特点是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程(高危的管理，患病后的临床诊治、保健康复，并发症的预防与治疗等)，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高的卫生资源和资金的使用效率。二、疾病管理的发展背景20世纪60年代Dr．KerrWhite发表文章阐述危险人群对医疗服务的利用是可以预测的。这就引起了医药公司和疾病管理组织的重视。医药公司开展了一些项目通过邮寄或电话的方式推广药物。疾病管理组织开始尝试与病人共担风险2而获得利益。80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。但是由于卫生保健费用的迅速增长，打破了保险业的预算。为了控制费用，引入了两个管理系统。一是病例管理，主要包括针对病情严重的患者的保健计划制定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经费。一是利用管理，即根据预先确定的临床标准，减少不必要的医疗过程或住院。90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理者作为最先的探索者开始工作，工作的内容包括疾病管理设计、临床、和执行，集全部工作于一身。疾病管理发展到今天已经标准化。今天，疾病管理跨越很多部门，整合许多条件。技术的进步和资料收集与处理能力的发展提高了疾病管理的能力。远程家庭监测、家访服务、网上服务和电话监测技术是目前常用的技术。疾病管理培训也有了很大的改进，现已有证书。将来，疾病管理可能在3个领域发展。①先进技术；②疾病管理专业；③项目经费节约模式。将来疾病管理系统要和危险分析工具连接，将病人分层，明确最高危最需要照顾的人群。临床信息系统会联通个人的邮箱，远程病人监测回到达家庭检查站。三、发展疾病管理体系的要素1．建立各部门的协作疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预措施，而是一个一体化的干预、测量和持续改进的系统。而建立一个从分离的到整合的卫生保健体系是需要时间及观念的转变，需要经验和组织机构的逐步改变。疾病管理是跨部门的，合作是成功的要素。合作的部门包括政府、卫生保健工业(付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等)均要共享风险、共享收益和共享信息。2．各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切协作，共享信息，建立转诊关系；应强调患者整体保健结果，预防疾病，尽量减少并发症，且应建立能实施的激励机制，才能实现一体化的卫生保健体系。四、机构与管理体系(一)建立信息系统信息系统包括资料库的建立、资料收集、资料整和资料管理。资料收集的内容：患者的一般情况(性别、年龄、个人史、家族史、有关健康的行为等)；临床3结果包括诊断(ICD-9)编码、各项临床检查指标、并发症、存活与否、生活质量、转诊情况；经费及卫生资源利用情况如基线经费资料和跟踪病控制卫生经费(处方包括药费、治疗费、检查费等)以及住院、急诊、专科、专家门诊就诊情况等；行为指标包括患者和保健提供者的依从性，患者的自我管理，患者行为的改变情况；健康教育如健康教育指导等。所有患者资料以计算机输入，应能跨越不同的医疗机构而被共享，以利于持续的保健，并应用专家系统技术提高诊断和治疗水平。信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。(二)持续的质量改进系统(CQI)持续的质量改进系统有3个重要的组成部分：患者、医务人员和信息系统。如高血压患者经过管理后，治疗率、控制率、并发症发生率、转诊情况、个案分析等信息均需有持续能监测，且结果将及时反馈给质量改进系统，找出不足的环节，以提高疾病管理过程。(三)医疗保险医疗保险的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾病管理的方式。最早的医归保险支付方式是按服务项目收费(free-for-service)，是低水平的危险转移。按人头支付自方法是将患者的健康危险分担在患者和医生双方，通常是将经费付给医务人员或其所在的马位，医生的考核指标包括医疗经费和质量两方面，因此医生要考虑患者整体的健康水平，必然十分重视预防和健康教育。第二节疾病管理的战略与过程一、健康管理师(疾病管理)的岗位设置和职责(一)健康管理师(疾病管理)的岗位设置疾病管理领域有很多的就业机会，最多机会是在电话中心获得与电话有关的工作，也相当的工作机会是与病人打交道的工作。美国的疾病管理责任师大部分是在疾病管理公司作，90％的疾病管理工作由注册护士承担，10％由营养师、药师、呼吸治疗师和健康教工作者承担。我国的健康管理师(疾病管理)将来主要工作在社区，可在社区卫生服务站岗。(二)健康管理师(疾病管理)的职责1．制定病人的保健计划。2．提供最新的循证医学信息。43．对病人及家人提供干预。包括目标设计、保健协调和提供有关的文字材料。4．指导临床评价。5．与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊。(三)疾病管理责任师应具备的技能1．疾病管理的知识和原则。2．有关疾病的基本知识。3．对成人开展健康教育的经验。4．沟通能力与全科医生、病人家属等。5．计算机使用技能临床信息系统。6．对多变的环境的适应能力。二、疾病管理的病种的确定疾病管理病种的选择标准一是高医疗花费，二是通过健康教育和临床治疗能够减少总医疗经费，减少并发症和死亡率，提高患者的生活质量。所以首先要了解疾病的自然发展过程，疾病的原因和症状，疾病的主要经费特点和医疗质量结果及疾病的变化过程；还要了解疾病的患病率、发病率、住院频率等。有的疾病虽然患病率不高，但是人群影响大，如H1V感染，也可考虑选择。1．选择高医疗费用的疾病。这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。例如，1991年全国高血压抽样调查结果显示我国约有1亿的高血压患者，而高血压长期治疗不当，会发生心、脑、肾等严重的并发症，但治疗高血压特别是其并发症的费用昂贵，甚至超过长期的保健费用。2001年中国卫生统计摘要也指出我国城市住院病种第1位是脑血管疾病，第3位是高血压，脑血管病和高血压共占住院病例数的12％。因此高血压是适合选择开展疾病管理的病种。2．选择通过教育项目和临床治疗能提高患者的生活质量和健康水平的疾病。首先要了解目前这种疾病的保健过程和实践方式、疾病管理上的障碍，分析治疗和其他干预方式采用后的收益。如我国和国外一些试点经验均已证明通过加强干预和系统管理，高血压患者的生活质量可以大大提高。三、疾病管理的过程(一)疾病管理的执行模式1．初级疾病管理模式这种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对一的关系，适用于需要加强干预和持续照顾的病人，因此适于极高危的个体管理。但这种模式费用较高，通常是团队疾病管理模式的4～6倍；从效率上来说5也不如团队管理模式。2．团队疾病管理模式这种模式是许多个病人被分配给一个疾病管理者，是常用的一种模式。因为：①费用低，经验表明对于不是很重的病人效果上没有明显的差异；②由于是团队工作，病人的管理不受某个医务人员休假或生病的影响。一个团队要有多少疾病管理者，并不一致，一般12～20个，也可3～5个，以提高效率。(二)病人进入项目的策略无论如何入选，病人都应是自愿进入项目的。有两种人选方法，一种是逐个登记入册法(Enrollment)，工作主要集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。一种是假设全部病人进入，直至病人要求退出项目(Engagement)。工作以全部病人为基础，评价全部的病人不管是否照顾到个人。(三)病人的分层根据以往的研究和医疗费用的利用为基础确定预测模式，产生人选标准。因此要将管理的人群分层，主要有以下目的：①确定随访接触的强度；②掌握和综合分析病人临床的所有资料；③根据病人的情况将病人分配给合适的疾病管理责任师。一般来说根据病人的临床资料和已有的规则将管理的病人分为3～5组。不要分的组别太多，管理起来会很复杂。下面j以糖尿病为例，做分层。三层：上个月的平均血糖300nlg／d1；或糖化血红蛋白11；或上半年住过院；或有活动性感染。j二层：一型糖尿病或没有定期监测血糖；或糖化血红蛋白1l。一层：所有其他的糖尿病。分层后，可确定第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理责任师。第二层将给予支持和健康教育。第一层可以只寄给一些教育材料。分层的另一目的也是测量疾病恶化的程度，特别是对慢性疾病。(四)制定保健计划保健计划的制定应有伸缩性。保健计划的制定方法：保健计划的制定有两种方法，一是由疾病管理者制定，二是通过；临床资源系统提供计划。制定计划要考虑3个主要方面①机构的功能；②预期结果；③可支．持的技术条件。常用的疾病管理保健的形式有电话联系、邮寄或通过网页阅读和个人在诊所或家里见面方式。从费用来说，个人见面方式费用高但效果最大，邮寄或通过网6页阅读的费用最低但效果较差。(五)提供保健1．动员病人疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。动员病人主要是在谈话中要积极听取病人的谈话，确定病人的信念和障碍，要非常有礼貌地提出行动计划的建议和期望的目标，灌输正面的希望，鼓励改变。2．教育传统的疾病管理主要内容是教育病人，后发展为教授病人自我管理的技能为主，提高病人的自我管理能力。开展病人教育包括以下内容：(1)教育诊断：开始进行健康教育前，首先要对病人的情况做出诊断，其包括：1)确定病人的学习能力。2)确定病人的知识、技能水平。3)确定病人的态度和信念：研究证明人们对某一行为只有几个重要的信念，改变核心信念才能改变行为。要考虑病人的文化、宗教、民族等背景，创造一个使病人十分舒适的气氛，能畅谈自己的想法，以有针对性地解决问题。4)确定近期内病人首先要采取改变的问题：有时病人和医生对于影响健康的主要行为看法不一定完全一致，但行为改变取决于病人，因此一定要病人参与做出决定。(2)教育策略：1)病人会见技能：预先列出一个问卷，用开放式的问题；仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法，这时不急于纠正病人的错误观念，等待时机；反复地传播清楚的准确的信息，用病人易懂的语言；鼓励病人提问题，提问题可以加深理解；适当提出一些问题来了解病人理解的水平。2)教育是个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。例如：病人说我没时间，不能运动。医生可以介绍病人先开始简单的轻度的运动，如每小时一分钟的运动。病人从成功的经验中不断增长信心，而且经历成功的感受。3)病人是参与者，共同承担责任完成预定目标。人们有信心能影响和掌握自己的健康，就更易培养健康的行为。4)咨询指导要具体化：如具体确定运动的种类，时间和频率，使病人易于遵循。如劝告不要举重物，应指出多少公斤。5)综合策略：综合策略比单一策略效果好。文字材料、面对面指导、声像材料和社区资源等。76)示范技能：要给病人示范如何实践，不要认为向病人说了，病人就开始改变行为了。7)典型样本：让病人与病人的典型样本接触是十分有效的方法。8)将新的行为与旧的行为联系起来：如建议看电视时踏车，早晚刷牙前服药。9)家庭和朋友的参与：确定给予最大的支持家庭和朋友成员，因为膳食、运动等都影响家庭。10)全体医务人员的参与：病人的教育和咨询是医生、护士、护理人员等共同的责任，全体人员给病人持续的一致的正面的健康信息可加强病人行为的改变。(3)监测和评估结果：人坚持健康行为以支持。戒烟一般在一周后随访，膳食和体力活动干预在2周以后随访。1)反馈：病人及时知道检查的结果，可加强依从性，并向治疗目