胆道系统的CT诊断-1

胆系CT.MRI影像诊断主要内容一、概述二、正常胆系的解剖三、胆系正常影像学表现四、胆系异常影像学表现胆囊：是贮存和浓缩胆汁的囊状器官，容量为40～60ml，近似梨形，活体为绿色，分底、体、颈3部。胆囊管：长3～4cm,内径2～3mm。肝总管：长约3cm，内径4～6mm。胆总管：长4～8cm，内径6～8mm。一、概述二、正常胆系解剖胆道系统解剖（示意图）（一）胆系正常X线表现1.经皮肝胆管造影（PTC）适用于阻塞性黄疸（定性、定位）；肋弓下，腋中线或右背细针穿剌，25～60%泛影葡按40～60ml。三、胆系正常影像学表现PTC2.经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）将十二指肠纤维镜引入十二指肠降段，经乳头插入导管注入造影剂（60%泛影葡胺40～60ml）；显示胆管和胰管。ERCP造影所示：(1)胆囊：为卵圆形或梨形，轮廓光滑，大小长7～10cm,宽3～5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。(2)肝内胆管：呈树枝状分布，由细到粗分为左右肝管，汇合成肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管。肝总管：长约3～4cm，内径0.4～0.6cm胆总管：长约4～8cm,内径0.6～0.8cm。（二）、胆系正常CT表现胆囊胆囊的位置：肝左叶内侧段的下外侧胆囊窝内；胆囊的形态：卵圆形，边界清晰，壁菲薄；胆囊的大小：长7～10cm,宽3～5cm,容积50ml；胆囊的密度:均匀低密度，接近于水；胆囊壁：厚度1～2mm，光滑锐利。肝内胆管：与门静脉分支伴行，平扫不能显示，直径＜2～3mm或小于伴行静脉的1/3；肝总管：圆形低密度，直径3～5mm，位于门静脉主干的前外侧；胆总管：水样圆形低密度，直径3～6mm，下段位于胰头内及十二指肠降部内侧；胆总管与门静脉间距＜10mm。（三）、胆系正常MRI表现1.正常胆系SE序列⑴肝胆管T1WI低信号T2WI高信号(2)胆囊T1WI低信号-新鲜胆汁水多，T2WI高信号，若胆汁浓缩则-水少胆盐多：T1WI高信号，T2高信号。(3)磁共振胰胆管成像（MRCP）-水像四、胆系异常影像表现（一）胆系异常X线表现胆管异常:1.胆管扩张；2.狭窄；3.阻塞；4.管壁不规则；5.管腔充盈缺损。1.胆总管扩张：胆总管直径超过1cm，分为先天性和后天性。2.狭窄：（1）局限、环形、边缘锯齿状见于肿瘤；（2）漏斗状、鼠尾状见于炎症。3.阻塞：结石、蛔虫、肿瘤。4.管壁不规则：肿瘤、炎症。5.管腔内充盈缺损：阴性结石、蛔虫、肿瘤。根据扩张胆管范围、形态和梗阻表现提示:1.病变以上扩张由粗变的移行性狭窄，多为炎症；2.胆道扩张呈粗细相间节段性，提示原发性硬化性胆管炎；3.梗阻端杯口状，提示结石；结石和炎症一般不全梗阻，内轻外重.枯枝征。4.肝内胆管呈软藤状扩张，梗阻处突然截断或椎状狭窄，提示恶性肿瘤。PTC（二）胆系异常CT表现胆囊横断面直径超过5cm可诊断为胆囊增大。胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚。肝内胆管扩张成圆形或管状低密度区，直径超过5mm。肝总管和胆总管扩张直径超过1cm。胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影。高密度结石：“靶征”、“新月征”。（三）胆系异常MRI表现胆结石双低信号。结石：MRCP上胆系结石低信号，若完全梗阻扩张的胆管下端见杯口状或半月状低信号充盈缺损。胆管癌：MRCP上胆管局限性狭窄，呈截断征象。壶腹区占位：胆总管、胰管同时扩张，MRCP上呈双管征。胆石症—胆总管结石MRCPMRCP十、胆系先天性疾病概述：胚胎时期胆系发育障碍或变异可导致出生后胆囊、胆管数目或形态异常、管腔闭锁或扩张等，从而引起胆系生理和病理改变。常见病：双胆囊、双房胆囊、扁帽样胆囊、葫芦状胆囊、胆囊憩室、胆囊异位、胆囊缺如、胆管闭锁和胆管囊状扩张。胆管囊状扩张病因：先天性胆管壁发育不良、胆道不同程度阻塞，引起胆管内压增高，增大，形成囊状扩张。胆管囊状扩张类型：（按部位和形态）Ⅰ型：胆总管囊肿，占80%～90%；Ⅱ型：胆总管憩室，占2%；Ⅲ型：壁内段胆总管囊状膨出，占1.4%～5%；Ⅳ型：多发性肝内、外囊肿，占19%；Ⅴ型：肝内多发囊肿（Carolidisease）。肝外胆管囊状扩张-临床（一）肝外胆管囊状扩张【临床】女性儿童多见，男女比例为1︰3～4；三大典型症状：间歇性黄疸、腹痛及右上腹包快；巨大憩室压迫胆总管和门静脉，出现黄疸和门静脉高压。病理【病理】Ⅰ型：胆总管扩张，呈囊状或梭形扩张。Ⅱ型：胆总管外侧壁憩室，有一颈与胆管相通。Ⅲ型：胆总管向十二指肠内突出形成的末端囊状扩张。X线表现【X线表现】PTCERCP直接显示。Ⅰ囊状扩张胆管，胆囊正常。Ⅱ胆管憩室充盈，并与胆管相通。Ⅲ胆总管膨出，十二指肠降部见扩张的末端胆总管。CT表现【CT表现】肝门区见胆总管扩张呈水样密度囊性肿块，大小为2cm～16cm，密度均匀，边缘光滑，壁薄均匀，肝内胆管轻度扩张或正常，胆囊造影CT，对比剂进入肿物，胆囊正常。肝外胆管囊状扩张（图）MRI表现【MRI表现】呈圆形或类圆形，T1WI低信号。T2WI高信号。MRCP与PTC相同表现。肝内胆管囊状扩张-概念（二）肝内胆管囊状扩张（Ⅴ型）【概述】也称Caroli（卡罗里）病,为先天性染色体缺陷引起。类型：单纯性肝内胆管扩张合并胆管炎和胆道结石，无肝硬化。合并小胆管增生纤维化而致肝硬化和门静脉高压，部分可恶变。临床【临床】腹痛、肝大。肝硬化及门静脉高压的症状、体征。病理【病理】肝内胆管多发囊状扩张，囊与囊相通，内有胆汁。同时可有胆管结石。合并肝硬化出现肝脏形态、大小异常和门静脉高压的病理改变。CT表现【CT表现】1.肝内多发大小不等的囊肿，无强化。2.囊与囊相通，呈串珠状。3.囊内见结石影，多为高密度。4.“中心点征”，囊肿包绕伴行门静脉小分支，增强见囊内见小圆点状影。5.肝硬化，门静脉高压。肝内胆管囊状扩张（图）MRI表现【MRI表现】肝内多发囊状扩张：T1WI低信号。T2WI高信号。MRCP与PTC相同表现。十一、胆系结石症【概述】胆石症：在胆汁瘀滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而形成胆结石。西方国家多为胆固醇类结石我国多为胆色素类结石【病理】胆固醇结石：胆固醇含量达70%，结石大，常单发，圆形、类圆形，表面光滑，剖面为放射状，质轻软。胆色素结石：胆红素钙，胆固醇低于25%，呈泥沙样或颗粒状剖面呈层状，结石多发。混合性结石：两种成分，大小、数目不等，呈多面体，切面成层形似树干年轮或呈放射状。病理【临床】反复、突然发作的右上腹部绞痛，多见于中青年，疼痛为持续性，3～4小时候后缓解，疼痛放射至后背和右肩胛下部，合并胆囊炎疼痛不缓解，检查右上腹痛，可扪及肿大的胆囊。临床【X线表现】右上腹大小不等，边缘高密度和中间低密度的环形、菱形、多角形影，多者成堆似石榴籽。PTC及ERCP见胆管及胆囊内结石的充盈缺损或胆道狭窄、梗阻。X线表现胆石症–胆囊、胆管结石右中上腹钙化影鉴别输尿管结石腹腔淋巴结钙化胆囊结石【CT表现】密度1、高密度结石（CT值＞25HU），为色素性2、等密度结石（CT值0～25HU），为胆固醇类3、低密度结石（CT值＜0HU）4、环状分层结石--混合性结石CT表现平扫：高密度结石为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影。等、低密度结石为胆囊内的充盈缺损，位置随体位改变。胆管结石：高密度结石多见。肝内胆管结石：呈点状、结节状、不规则状，与肝管走行一致，伴远端胆管扩张。胆总管结石：结石部位扩张的胆管突然消失，可见“环靶”征或“半月”征。增强扫描：无强化。胆囊结石胆囊结石肝内胆管结石胆总管结石胆囊石合并胆总管石【MRI表现】结石在T1WI多数为低信号，少数为高信号，在T2WI上为高信号的胆囊内低信号影，MRCP见扩张的胆总管下端呈倒杯口样充盈缺损。MRI表现胆系结石症（图）MRI：T1WI和T2WI均呈低或无信号LOGO