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二甲评审任务完成情况汇报医务科医务科相关任务•我院二甲复审办公室依据二级综合医院评审标准实施细则的要求分解的任务，本科室责任条款共计178款，其中核心条款16款。医务科分解条款完成1664715020406080100120140160180C条款B条款Ａ条款完成数完成数药剂科相关档案盒整理医务科文件汇总医务科•4.16.5.1、4.17.5.1缺失原始数据（门诊部）•大部分条款正在督导检查阶段，待汇总分析后升B或Ａ•我科共有核心条款１６条，其中Ａ条款２条，Ｂ条款１２条，Ｃ条款２条•以下核心条款具体情况：医务科主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA√1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）备注：责任科室——医务科目前达标等级：A【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：1、诊疗科目---------—见1.1.2.1档案盒2、病人来源汇总表--------—见1.1.2.1档案盒3、2014至今年科室住院病人前十大病种--------—见1.1.2.1档案盒4、陵县人民医院2013-2015人才梯队建设规划--------—见1.1.2.1档案盒5、诊疗技术目录--------—见1.1.2.1档案盒6、诊疗设备目录--------—见1.1.2.1档案盒7、陵城区人民医院人才梯队--------见1.1.2.1档案盒8、陵城区人民医院人力资源配置原则及规定------—见人事科9、急诊科是独立设置---------见急诊科——见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、“住院登记本”、“急诊科会诊登记”【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：材料目录：1、ICU床位数44（内科14，外科9，NICU10，PICU11）约占全院总床位数的7%2、重症收治标准的比例统计30%3医院影像科(包括CT及超声检查科)可24小时提供急诊服务【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。1、ICU床位数44（内科14，外科9，NICU10，PICU11）约占全院总床位数的7%2、重症收治标准的比例统计40%+根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA√1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）备注：责任部门——医务科目前达标等级：B目前存在问题【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。材料目录：1、陵城区人民医院2015年对口支援实施方案-----医务科1.6.4.1档案盒【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。2016年义诊活动方案宋家卫生院坐诊安排表各乡镇卫生院帮扶协议书对口支援会议记录双向转诊协议书帮扶总结上级相关文件-------医务科1.6.4.1档案盒【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。提取数据？2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA√2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）备注：责任部门—医务科护理部目前达标等级：B目前存在问题【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。材料目录：1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现3.患者调查评估统计分析4.医护人员相关知识培训---------医务科2.6.1.1档案盒【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1.医疗质量与安全考核记录分析----------医务科2.患者合法权益考试记录分析----------医务科【A】符合“B”，并持续改进有成效。各科室“患者满意度调查问卷”正在上报，待分析完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA√3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并医师医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。材料目录:1.陵城区人民医院手术安全核查制度2.陵城区人民医院手术风险评估制度与流程3.手术叫停制度4.手术前病人确认及医患沟通制度5.手术确认制度及工作流程6.手术部位识别标示制度、--------见档案盒3.3.3.1【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。见麻醉科档案【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。见麻醉科档案以及医务科重点科室督导检查反馈表建立“危急值”评价制度。完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA√3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：A目前存在问题【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。材料目录:1、陵城区人民医院危急值报告制度----------------医务科2、危急值报告处理登记本，及病历体现-----------医务科门办3、科室的危急值培训记录和考核成绩-------------医务科医务科门办【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。电子病历系统可自动弹出窗口并记录信息【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。电子病历系统可对危急值报告等处理等进行记录汇总有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA√3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。材料目录：1、医疗安全（不良）事件报告制度、医疗安全（不良）事件上报流程-------医务科2、培训材料：医疗安全不良事件的教育和培训-------医务科3、医疗不良事件报告表-------医务科见医务科3。9.1.1档案盒4、网络上报（无）-------医务科【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。1各科室将不良事件上报表递交到医务科及沟通办公室沟通办负责上报不良事件2、沟通办负责收集核查，医务科对上报（不良）事件进行分析3、医疗安全不良事件考核成绩及格率达95%【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。无网络上报系统有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA√3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）备注：责任部门—医务科沟通办目前达标等级：B目前存在问题【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。材料目录：1.医疗安全（不良）事件报告制度、--见医务科3.9.2.1档案盒2.激励机制、非惩罚制度--见医务科3.9.2.1档案盒【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。材料目录：医疗不良事件总结对上报不良事件的科室给予非惩罚制度【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。无网络上报系统对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。完成情况评审标准评审要点CBA下周计划完成目标完成未完完成未完完成未完CBA4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作