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上海市第十人民医院吴茜刘庭芳清华大学医院管理研究院国际学术委员会副主任委员；清华大学医院管理研究院中外医院评审评价研究中心主任；清华大学医院管理研究院教授、研究生导师、博士后导师；中国医院品管圈联盟主席；计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处置（Action）三QCC的步骤与方法四大症结0102030401评价维度定义不明主题相关定义缺失评价维度缺乏权重主题选定具有局限性主题的选定(一)偏离常态常态差距实际现象(二)偏离目标目标值差距实际现象列出目前存在的问题按照医院目标管理的方向降低成本或提高效率和质量需求从结果或反省中发现各种调查中发现对提出问题的理解和讨论评价项目主题提案人重要性（权重）迫切性（权重）圈能力（权重）上级重视程度（权重）总分顺序选定降低急诊科压疮发生率XX503835551781√缩短急诊住院患者救治时间XXX252028481215降低导尿管相关性感染发生率XX403030501502提高护理文件书写完整率XXX322238461384新护士岗前培训的有效性XXX301740451323品管圈选定的主题，一般为一线医务人员遇到的最具体的管理服务问题、质量安全问题，如果与政策层面五非常紧密的关联性，并且为科室内部能够解决的问题，则不宜再提“上级政策”，可修订为“上级重视程度”评价维度定义不明例：减轻烧伤患者换药时的疼痛例：提高病人术前访视满意度问题二：评价项目主题提案人重要性（权重）迫切性（权重）圈能力（权重）上级重视程度（权重）总分顺序选定降低急诊科压疮发生率XX503835551781√缩短急诊住院患者救治时间XXX252028481215降低导尿管相关性感染发生率XX403030501502提高护理文件书写完整率XXX322238461384新护士岗前培训的有效性XXX301740451323评价维度定义不明“圈能力”应理解为圈员的综合能力，即提出问题的能力、计划能力、逻辑思维能力、统计学工具应用能力、专业工作能力、人文素养（圈名、圈徽设计、PPT制作等）评价项目主题提案人重要性（权重）迫切性（权重）圈能力（权重）上级重视程度（权重）总分顺序选定降低急诊科压疮发生率XX503835551781√缩短急诊住院患者救治时间XXX252028481215评价维度定义不明问题三：有必要对多项评价指标设定不同的权重；权重设定无绝对的标准值，要视具体情况合理分配权重值，原则上是根据管理要素理论（人、财、物、时间、空间、信息）而定。其中“人”始终是决定性因素，因此必须适当提升“圈能力”的权重赋值。如果选择的主题与仪器设备有关，涉及到成本/预算，因此适当强化“可行性”的权重赋值如果涉及到服务流程再造，应加大“领导重视程度的权重”举例：1、高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管,也指滑脱后会即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管2、意外拔管（UEX）：指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管脱落陈爱萍,蔡蟒.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展.中华护理杂志,2008,42(10):934-937三QCC的步骤与方法三决定主题主题：降低高危导管留置时间内的意外拔管率衡量指标：每月EICU高危导管可留置时间内的意外拔管率拔管率%=监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路累计总人次×100%相关概念界定上级领导要求同行研究现状研究的迫切性加入参考文献，尽量以数据依据进行呈现和比较•国家、地区卫生政策要求•医院层面、护理部领导要求•相关文献查询相关研究结果国际标准，其他国家现状国内现状，相似研究结果•目前呈现的问题带来的影响并发症增加、住院天数延长、满意度下降、护理差错增加对患者而言对同仁而言对领导而言对医院而言减少患者疼痛，提高舒适度减少并发症的发生减少患者等候时间提高患者满意度提高社会参与度提高工作效率，减少护理不良事件等增强学科的影响力和辐射力，促进学科发展提高医院的信誉和知名度，提升患者对医院的忠诚度主题选定与计划拟定二WhatWhenHowWhoWhere日期7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月使用方法负责人开会地点242424242424242424242424组圈跨团队合作施雁护理部会议室选定主题头脑风暴+矩阵图施雁护理部会议室计划拟定甘特图施雁病房会议室现状调查调查表吴茜病房会议室原因分析鱼骨图范素云病房会议室设定目标条形图范素云病房会议室制定对策循证医学+头脑风暴朱晓萍病房会议室组织实施PDCA李宏病房会议室效果检查柏拉图+雷达图李宏病房会议室标准化制度、流程龚美芳护理部会议室检讨及改进头脑风暴李宏护理部会议室成果发表撰写报告和论文，申请专利施雁护理部会议室活动计划甘特图三QCC的步骤与方法三1.将现行工作内容充份掌握--列出与主题相关的作业流程(流程图)2.客观掌握实际状态(三现原则）--到现场，针对现物，做现实观察3.收集汇整问题现况实际资料--数据收集技巧4.归纳出本次主题的特性(掌握重点)--应用图表分析数据要有客观性数据要有可比性数据要有时限性流程图、检查表、柏拉图、直方图等三QCC的步骤与方法三所有可能造成问题的因素都可称为原因原因根据经验或投票主管所圈出来的原因为“要因”，这些要因并没有经过验证要因通过数据分析，验证数来的原因未真正原因真因改善重点↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→02三QCC的步骤与方法三四大步骤特性要因图的应用不规范真因验证的缺失或不规范真因验证“三现原则”不济真因验证查检表设计不规是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器中原因小原因大原因因果图（鱼骨图）（一）导致交接内容不完整的原因（二）导致病情评估不正确的原因（三）导致电话确认不准确的原因因果图（鱼骨图）举例：提高抢救室患者入院交接规范的人次（十）关于交接内容不完整、病情评估不正确、电话确认不准确的真因验证解析备注：1、交接单项目不全2、抢救室采用纸质病历3、交接单未归档4、病区无法查阅急诊检验检查结果5、交接单无急诊关注重点6、病情无统一评估量表7、无智化信息系统8、依赖经验性评估9、医护评估结果无法共享10、无电话交接规范11、交接双方未互留联系方式12、沟通对象不正确13、认知不足14、其他真因序号交接内容不完整总计1234514总计2320181714193累计百分比（%）24.7346.2365.6083.88798.92100100真因序号病情评估不正确总计678914总计26221913181累计百分比（%）32.1059.2682.7298.77100100真因序号电话确认不准确总计1011121314总计24211914078累计百分比（%）30.7757.6982.05100100100举例：提高抢救室患者入院交接规范的人次交接内容不完整的真因•交接单项目不全•抢救室采用纸质病历•交接单未归档•病区无法查阅急诊检查检验结果病情评估不正确的真因•病情无统一评估量表•无智能化信息系统•依赖经验性评估电话确认不准确的真因•无电话交接规范•交接双方未互留联系方式•沟通对象不正确解析举例：提高抢救室患者入院交接规范的人次因果图（鱼骨图）特性要因图的应用不规范三QCC的步骤与方法三对策拟定与分析对策评价与筛选对策整合与排序对策实施计划制定针对真因思考改善对策，头脑风暴全体圈员就每一个评价项目，按照可行性、经济性、圈能力指标评分，按照80/20评价和筛选对策制定对策将对策进行排序整合拟定实施顺序及时间，并进行圈员工作分配四大步骤对策拟定存在的问题对策拟定的流程不完善01对策拟定与分析的问题02对策评价与筛选问题03缺少对对策的整合与排序04对策实施计划的项目不全05问题真因分析对策方案可行性经济性圈能力总分判定执行日期责任人三QCC的步骤与方法三制定对策一、针对真因来思考改善对策二、对策内容切忌不具体抽象表述例如：“避免发生”、“创新工具”、“规范护士行为”三、对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策四、对策制定的来源应包括头脑风暴、文献分析以及相关循证证据，在表下放参考文献。五、对策拟订后,需获得上级核准方可执行对策方案制定三QCC的步骤与方法三制定对策例：减少静脉输液外渗发生率三QCC的步骤与方法三对策名称主要原因问题点对策内容：What改善对象how实施步骤对策实施：who负责人when实施时间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策对策效果：对策执行情形对问题点改善效果PDCA三QCC的步骤与方法三对策实施例：减少静脉输液外渗发生率改善前柏拉图改善后柏拉图三QCC的步骤与方法三有形成果例：降低病区呼叫红灯数——柏拉图010203040次/百人日0%50%100%150%200%次/百人日7.72.92.61.31.00.60.30000.6累計百分比45.362.377.484.990.694.396.296.296.296.2100%點滴問題管路問題誤按PA按鈴疼痛未回答紅燈鈴掉落換藥找護士MBD事宜其他累計百分比改善後红灯掉落0510152025303540次/百人日0%20%40%60%80%100%累計百分比次/總百人日26.63.43.1210.90.80.80.75.3累計百分比62.870.878.282.885.287.489.291.092.5100點滴問題誤按未回答換藥管路問題疼痛MBD事宜紅鈴掉落找護士其他42.3紅燈掉落改善前点滴问题管路问题误按公式：达标率%=改善后–改善前x100%=11–47x100%=163.6%目标值–改善前25－47进步率%=改善后–改善前x100%=11–47x100%=76.60%改善前4747进步率46.81%143.8%2511三QCC的步骤与方法三有形成果三QCC的步骤与方法三•有标准－实施•没有标准－制订•标准不合理－修订•不遵守－再教育标准：流程、制度、规范等•标准化缺失•标准作业图说明简单、不具体•流程图不规范•有标准化的说明，未编写标准书主要问题•护理风险评估表•健康宣教单举例：设计防跌知识评估表及宣教表准确性数量化现实性修订不要使用“适当”、“加强”、“注意”、“随时”等抽象词语例：固定鼻胃管时要小心，定期观察标准中多使用图和数字，是每个读标准的人能一相同的方式理解和解释标准。标准必须是现实的，可操作的标准要定期进修修订，如相关国家、行业标准、政策要求颁布或更新时BCA1、标准化成果局限在本圈或本科室、部门内部，不能最大发挥其作用举例：预防跌倒标准化措施标准化内容未得到科室、护理部等院部领导的认证和批准举例：减少患者术前等候时间•流程、制度、标准的护士再培训三QCC的步骤与方法三文件编号制订单位名称类别页数版本 1、目的 2、使用范围 3、相关定义 4、说明 （1）作业流程 （2）作业内容 5、注意事项 修订次数核定 修订日期 护士长审核 护理部主办人制订日期 流程改善质量提升临床路径举例改善后持续质量控制“持续改进”是一场没有终点的长跑“持续改进”是没有终点的，有如“逆水行舟，不进则退”。人人有改善的能力，事事有改善的余地