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0-6岁小儿神经心理发育检查表测查日期：年月日姓名：性别：大运动：身高：cm体重：kg精细动作：出生日期：年月日适应能力：过去病史（家族史）：语言：地址：社交行为：父亲：文化程度：职业：全量表分：母亲：文化程度：职业：智龄：发育商：项目/月龄123456大运动□拉腕坐起头竖直片刻□拉腕坐起头竖直短时□俯卧头抬离床面□俯卧抬头45°□抱直头稳□俯卧抬头90°□扶腋可站片刻□轻拉腕部即坐起□独坐头身前倾□俯卧翻身R精细动作□触碰手掌紧握拳□拨浪鼓留握片刻□两手握一起□拨浪鼓留握0.5秒□摇动并注意拨浪鼓□抓住远处玩具□会撕纸R□耙弄到桌上一积木适应能力□眼睛红球过中线□听声音有反应□立刻注意大玩具□眼睛跟上红球180°□偶然注意小丸□找到声源□拿住一积木注视另一积木□两手同时拿住两块积木□玩具失落会找语言□自发细小喉音R□发a、o、e等母音R□笑出声R□高声叫R□伊语作声R□对人及物发声R□叫名字转头社交行为□眼睛跟踪走动的人□逗引时有反应□灵敏模样□见人会笑R□认亲人□见食物兴奋R□自喂饼干R□会躲猫猫项目/月龄789101112大运动□独坐自如□双手扶物可站立□会爬□拉双手会走□拉栏站起□扶栏可走□扶物蹲下取物□独站片刻□独站稳□牵一手可走精细动作□耙弄到小丸□自己取一积木再取一块□拇食指捏小丸□试图取第三块积木□拇食指小丸□拇食指动作熟练□打开包积木的纸□试把小丸投小瓶□全掌握笔留笔道适应能力□积木换手□伸手够远处玩具□持续用手追逐玩具□有意识地摇铃□从杯中取出积木□积木对敲□拿掉扣积木杯玩积木□寻找盒内东西□积木放入杯中□模仿推玩具小车□盖瓶盖语言□发da-da、ma-ma无所指R□模仿声音R□会欢迎，再见R□模仿发语声R□有意识地发一个字音R□叫妈妈爸爸有所指R□向他/她要东西知道给社交行为□对镜有游戏反应□能认生人R□懂得成人面部表情□懂得表示不要□懂得常见物及人名称会表示R□懂得“不”R□模仿拍娃娃□穿衣会配合项目/月龄66727884大运动□足尖对足跟向后走2米□拍球2个□排球5个□排球10个以上精细动作□画人像10个部位□拼小人□会写自己名字□译码（2分钟25个）□打结（活扣）□描画几何图形适应能力□知道左右□拼长形□雨中看书□懂得星期几□图形类比□牛、兔缺什么?□数字类比□一年有几个月?语言□你姓什么?□上班窗、苹果、香蕉（2/3）□一年有哪四个季节?□什么动物没有脚?□你吃的肉从哪里来?□面包是什么做?□寄信时信封上要贴什么?□衣、裤、鞋有什么共同处?社交行为□你家住哪里?□2-3=?5-2=?□你捡到钱包怎么办?□为什么要走人行横道?□一元有几角?□倒数三位数□儿童节是哪一天?□12+9=?18-12=?项目/月龄151821242730大运动□独走自如□扔球无方向□脚尖走□扶墙上楼□双足跳离地面□独自上楼□独自下楼□独脚站2秒精细动作□自发乱画□从瓶中拿到小丸□模仿画道道□玻璃丝穿过扣眼□穿扣后拉过线□模仿画竖道□模仿搭桥□穿扣子3-5个适应能力□翻书两次□盖上圆盒□积木搭高四块□正放圆积木入型板□积木搭高7-8块□倒放圆积木入型板□一页页翻书□式样板放准三块□认识大小□正确放置倒放型板□知道1与许多□知道红色语言□会指眼、耳鼻、口手（3/5）□说3-5个字□懂得三个投向□说十个字R□回答简单问题□说3-5个字句□说两句以上儿歌□问“这是什么？”□说8-10个字的句子□说出图片10样社交行为□会脱袜子R□白天会控制大小便R□开口表示个人需要R□说出常见物用途□脱单衣或裤R□开始有是非观念□来回倒水不洒项目/月龄333642485460大运动□立定跳远□两脚交替跳□交替上楼□并足从楼梯末级跳下□独脚站5秒□独脚站10秒□足尖对足跟向前走2米□接球精细动作□模仿画圆□折纸边角整齐（长方形）□模仿画十字□模仿画正方形□□画人像3个部位□筷子夹花生米□画人像7个部位适应能力□懂得“里”“外”□积木搭高10块□认识两种颜色□懂得“2”□懂得“5”□说出图形△○□□拼图形，正方形□图画中缺什么（2/6)□照图拼椭圆形□图画中缺什么（3/6）□鸡在水中游□图画中缺什么（5/6）语言□说出性别□连续执行三个命令□懂得“冷了、累了、饿了”□说出图片14样□会说反义词□苹果一刀切开有几块□说四个反义词□数手指□衣服、钟、眼睛（2/3）□认识数字□说出两种图形的东西社交行为□会穿鞋□解扣子□扣扣子□会穿上衣□吃饭前为什么要洗手□认识红、黄、绿、蓝四种颜色□桌子、鞋、房子是用什么做的？