TBS分类

宫颈细胞学――ＴＢＳ分类法关于宫颈癌☆宫颈癌是常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位；☆全世界每年大约有20万妇女死于宫颈癌；☆我国每年新增发病例数超过20万；☆发病年龄呈年轻化趋势，由92年的56.7岁降到31.5岁；☆宫颈癌通过普查可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗；☆发达国家的普查率高达90％以上,而中国大城市的普查率却不到4%;致使我国宫颈癌的发生率是发达国家的6倍；☆宫颈癌早期筛查已刻不容缓。哪些人容易患宫颈癌?◇宫颈不典型增生，宫颈糜烂者；◇早期性生活、多育者，20岁以前有性生活的患病率比21-25岁组高3倍，比26岁以上组高7倍，同时宫颈癌的发生率随产次增加而递增；◇多性伴侣、生活不规范者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者占36%；◇人乳头瘤病毒（HPV）感染者，97%宫颈癌患者曾有HPV感染；◇生殖器疱疹病毒感染者；◇口服避孕药、吸烟及低收入者也是宫颈癌高发人群。宫颈癌的临床表现:★患宫颈癌的早期病人一般没有任何自觉症状，继续发展时，可出现以下临床表现：①接触性出血，阴道分泌物增多，分泌物呈淡血性或伴有臭味；②晚期可出现腰腿痛和下腹痛、下肢肿胀、排便排尿困难或者尿血、便血等症状。宫颈细胞学的临床意义宫颈癌病变演变过程:可见从不典型增生到浸润癌是一个缓慢而渐进的过程，通常需要8-10年,一旦形成浸润癌则发展迅速，如不及时治疗，患者将于2-5年内死亡。如在癌前病变时期能及时诊治，则可将癌症消灭在萌芽状态。★特别提示：早发现、早诊断、早治疗是降低宫颈癌死亡率行之有效的方法。液基细胞学★国内女性就医理念为：有病就医而不是无病预防，导致多数标本含有大量血液、粘液。而传统巴氏涂片无法处理。★细胞工程专家推出了一种制片新技术——液基细胞学★这是制片技术的重大革新液基细胞学宗旨避免病变细胞丢失——提高诊断率制备背景清晰涂片——降低医生视疲劳宫颈细胞病理学进展：•1988年提出宫颈TBS分类法•1994年子宫颈TBS分类标准正式出版•1992年创建PAPNETCCT诊断系统•90年代末AutoCytoPREP，ThinPREP两种自动薄片制备仪投入应用•2001年提出新的TBS分类法•2004年新分类标准出版样本种类•传统的巴氏涂片•液基细胞薄片•－AutoCyte•－Thinpap•TBS分类法的目的•统一的报告词汇和细则：提高病理医师和临床医师的沟通；协助临床医师作出恰当的诊断及病人的正确处理•规范标本的质量：对临床医师提示标本的恰当性、可信性•CIN概念在TBS系统中的体现：•1994年修正为鳞状细胞异常增生，分为：•低级别鳞状上皮内病变和高级别鳞状上皮内病变•LSIL---CIN—I：轻度不典型增生，包括HPV引起的细胞学改变•HSIL---CIN---II、III，包括宫颈鳞状上皮原位癌•宫颈鳞状细胞癌TBS与巴氏分级简明比较如图•标本满意程度：•判断因素：•1、病人身份及标本的确认•2、必要的临床资料（年龄及末次月经）•3、足够数量的鳞状上皮细胞•4、足够量的内宫颈、移行区细胞成分•5、标本中出血和炎症的程度•满意的标本：•1、鳞状上皮细胞大于5000个•2、有宫颈内膜柱状上皮及化生细胞•3、出血少和炎症低于75％•4、样本固定较好，渣子较少•不满意的标本：•1、样本无法分析，如玻璃片破碎•2、炎细胞、血液过多（大于75％）•3、鳞状细胞量过少（传统涂片：小于8000；液基细胞涂片小于5000）•4、没有宫颈管柱状上皮细胞•5、样本固定不佳宫颈细胞学中的标尺•——中层鳞状细胞核：1－2.5倍为炎性反应。大于2.5－3倍为ASCUS；大于3倍以上为LSIL。•——宫颈腺上皮细胞核：大于3－5倍，AGUS可能为反应性或腺原位癌。•嗜中性白细胞：滴虫为该细胞的1－2倍。•——表层细胞核：念珠菌孢子为该细胞核的1/4大小，形状较长，颜色偏红。•报告分类－（1）正常•报告出现下列情况，属于正常：•（1）感染•滴虫感染•念珠菌感染•细菌过度增多（球菌）•放线菌感染•疱疹感染•非肿瘤性变化（可不用报）•炎性反应性变化•修复性变化•放疗后变化•用宫内避孕器（子宫环）后的变化•子宫切除后有腺细胞•宫颈上皮萎缩•子宫内膜细胞•妇女年龄大于40，不管是否绝经，有正常宫内膜细胞，也要报告。•报告分类－（2）上皮细胞变异•鳞状细胞•非典型细胞（ASC—US）•非典型细胞，不排除HSIL（ASC—H）•低度上皮内病变(LSIL)：包括CINI级、轻度不典型增生、HPV感染•高度上皮内病变（HSIL）：包括CINII、CINIII、CIS，中/重度非典型增生。•鳞癌•腺细胞•非典型腺细胞(AGS)•非典型腺细胞（AGS）,怀疑瘤变•子宫颈管原位腺癌（AIS）•腺癌（子宫颈/颈管、子宫腔、宫腔外）•报告意见及附注：•目的：•加强临床医师对报告的了解和处理•提示病人检查的局限性子宫颈液基细胞学诊断标准（TCT）•细胞类型包括：•――鳞状上皮细胞•――柱状上皮细胞•――中性白细胞•――组织细胞•――红细胞•――淋巴细胞•――浆细胞•正常的鳞状上皮由内向外包括：•基底层或生发层•副基底层•中层•表层•★生育年龄涂片中主要由表层细胞组成。•（1）基底细胞：小圆形细胞，核大，染色质呈颗粒状。罕见，仅在上皮受损的情况下出现。•（2）副基底细胞：圆形或卵圆形。嗜碱性胞浆，核结构疏松，常见于青春前期和绝经后期，很少见于生育期。•（3）中层细胞：多角形，嗜碱性胞浆。核疏松，细胞大小不一，取决于细胞成熟的程度。未成熟的细胞胞浆致密而均匀，细胞约成熟体积越大，浆越透明。•（4）表层细胞：多角形大方块细胞，核固缩。嗜酸性胞浆，偶可见嗜碱性胞浆。•正常的柱状细胞包括：•――子宫颈内膜柱状细胞•――子宫内膜细胞•子宫颈内膜柱状细胞：•常成群或成片出现，成特征性的蜂窝状外观。如果自上而下看它们是小的多角型细胞。如果自侧面观，细胞成排呈栅栏状，柱状或梭形。•分泌细胞－最常见，柱状。胞浆内有细小空泡。•纤毛细胞－较少见，细胞保存良好时可见游离缘和终板。•插入细胞－与宫内膜细胞相似认为是压缩的分泌细胞。•子宫内膜细胞：•――子宫内膜腺细胞：细胞较小，约为子宫颈内膜细胞的1/2或2/3，有的细胞呈球状膨胀。细胞的外形与月经周期和取材制片有很大关系。如果在月经周期的后十五天或绝经后出现考虑为异常。•——子宫内膜间质细胞：可单个或散在存在，与组织细胞相似。细胞较小，胞浆少，胞核圆形、卵圆形或梭形。•以上两种细胞常一同出现，涂片中表现为密集的三维细胞团，很难区分。•炎症的反应变化：•炎性细胞增多•上皮细胞退变：核固缩及破裂，染色质溶解，或呈核增大，或有核周晕，胞浆内空泡，多呈嗜双色染色，胞浆溶解，或出现裸核•鳞状细胞呈角化过度或角化不全现象•上皮细胞再生（修复细胞）•滴虫感染：•背景及细胞：炎细胞量多，多呈小球状（脓性）；背景较脏，细胞胞浆腐烂，多碎屑；胞浆嗜双色性（伊红、淡绿）呈退变，偶见核周晕。•滴虫：多呈梨形，胞浆偶有嗜伊红颗粒，核呈偏位或贴边，梭形，呈淡的嗜碱性。•相似的鉴别：退变白细胞、细胞碎屑、萎缩性上皮细胞•念珠菌感染：•背景及细胞：炎细胞数量一般较多；鳞状细胞呈炎性反应，成大片，胞浆折叠明显•念珠菌：见菌丝（假霉丝）和孢子（大小不一芽状物），嗜伊红；菌丝分节处多见孢子，分支与分支间多呈锐角•相似的鉴别：从污染而来的菌丝：有真霉丝，多呈碱性；丝状粘液；退变的精虫.•以下是上述内容的简单附图•细菌过度增多：•背景及细胞：炎细胞量一般，鳞状细胞表面模糊，像有薄膜遮盖，但背景较清晰；线索细胞：个别表层/中层鳞状细胞全被细菌覆盖，看似一个绒球•细菌：主要是球菌，嗜碱性，全取代阴道杆菌•相似的鉴别：污染性细菌（球菌）过度增多：由皮肤污染，一般少有线索细胞，也少有炎细胞•诊断标准：内含球菌的细胞比例大于50％，方可诊断细菌生长过度。•放线菌感染：•背景及细胞：炎症明显，球菌数量一般较多，可见一团团碱性的球状物•放线菌：大小不一的球状物，其周边呈现细长的纤毛。偶见单支、较粗的纤毛向外周伸；常见于用宫内避孕器妇女。•相似的鉴别：细菌性的宫颈炎、阴道炎；•下面开始介绍进入TBS的重头戏：ASC,LSIL和HSIL。•非典型鳞状上皮细胞即：AtypicalSquamousCells(ASC)•可能具有两种含义：•——1、性质不确定：AtypicalSquamousCellsofUndetermindSignificance(ASC-US)•——2、不除外高度病变：AtypicalSquamousCellscannotexcludeHSIL(ASC-H)•非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）形态表现：–核增大约为正常中层细胞的2.5－3倍，核浆比增加，出现双核或多核；–核染色质稍深染，颗粒微粗；–胞浆仍多，或有角化。•非典型鳞状细胞（ASC-H）形态表现：•核增大，成片或成群，有不规则排列；•核染色质稍深染，多呈退变，结构模糊；•胞浆较少，或有角化；•裸核较多。•低度上皮内病变（LSIL—LowgradeSquamousIntraepithelialLesion）：•核增大，核膜稍呈不规则，染色质粗糙；•细胞分化较成熟，胞浆较多；•胞浆或呈角化，偶见明显大空泡（挖空细胞）；•双核或多核细胞；•小角化细胞（角化不全），核多固缩。•高度上皮内病变（HSIL——HowgradeSquamousIntraepithelialLesion）：•核增大，核膜不规则，核质较粗糙，深染；•细胞分化不成熟，胞浆较少；•胞浆或呈多角化、多形性；•细胞多成片或成群，排列紊乱，边界模糊；•裸核较多；•宫颈柱状上皮或有非典型增生。•鳞状细胞癌：•——涂片背景污脏，细胞排列较松散；•——细胞呈多形性，形状奇怪；•——胞浆角化明显；•——核质深染，核膜不规则增厚，偶见核仁；•——细胞排列紊乱。•1、宫颈管细胞：•核增大或增长，核质呈颗粒状；•柱状外形改变，胞浆减少；•细胞重叠，乳头状细胞群排列不规则。•宫内膜细胞：•核稍为增大，偶见小核仁，染色质较粗；•细胞团较松散，核大小不一。•子宫颈管原位癌（AIS）：•核增大，呈长卵形，胞浆减少；•核膜不规则，核质深染，呈粗颗粒状；•细胞群呈团状，核重叠明显；•乳头状细胞群外形排列不规则，呈羽毛状排列；•柱状上皮呈栅栏状排列，核上下不一。•子宫颈管腺癌：•涂片背景污脏，细胞群排列较松散；•核质深染，核膜不规则增厚，见明显核仁；•细胞群较大，多呈团状和乳头状，核重叠明显。•宫内膜腺癌：•背景较清晰，细胞多退变，量较少；•细胞群多呈小球状，小花团状，排列松散；•核质较细，核膜轻度不规则，见明显核仁。