2019肿瘤患者营养支持治疗进展.ppt

1肿瘤患者营养支持治疗进展《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识-2011.9.16版》学习体会复旦大学上海医学院外科学系复旦大学附属华山医院外科蔡端2013.3.4.《全科医师、社区医疗卫生专业骨干培训班》。上海肿瘤患者营养支持治疗进展《肿瘤营养学》：学习体会与思考《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识-2011.版》学习体会复旦大学上海医学院外科学系复旦大学附属华山医院外科蔡端2013.3.4.《全科医师、社区医疗卫生专业骨干培训班》。上海二个严重的世界性公共卫生问题的交汇肿瘤：2012.12.19.英国癌症研究会预测到2027年，男性患癌的风险将从2010年的44%上升至50%；每两个男性中就有一个有患癌的风险。女性患癌的风险也会从目前的40%上升至44%。前列腺癌专家马尔科姆·梅森说，在过去的40年里，英国前列腺癌发病率增长了3倍，其中四分之三的患者为65岁以上的男性。主动进行防癌体检，提高自我防癌意识，养成健康的生活习惯，如少抽烟、少喝酒、均衡饮食、充分锻炼等。健康的生活习惯将会使患癌风险减少40%。（新华网）营养：2012.12.15著名医学杂志《柳叶刀》全期刊登《全球疾病负担研究2010》。过去20年里，营养问题对人类健康带来的风险首次发生逆转，由不足变为过剩。营养过剩成影响人类健康的第一风险2010年，营养不足退居健康风险的第8位因素，而体重指数超标上升到第6位。2010年四分之一的死亡是由于中风和心脏病引起的；营养不良：地区差别明显。在撒哈拉以南地区，营养不良仍然是影响健康的主要风险。营养不良仍是影响5岁以下儿童健康的主要因素。（科技日报）50%的恶性肿瘤是吃出来的肿瘤营养学的建立在中国：“饿死肿瘤”的骗局何止一起4复旦大学32岁女博士、青年教师于娟的抗癌日记，记录了一个“神医害命”的悲剧故事：2010年被确诊为乳腺癌晚期的于娟，在听说安徽黄山有位专治癌症的“杨神医”之后，与两位病友毅然放弃正规治疗，专程前往黄山接受“饥饿疗法”——他们每天不吃饭，只吃少量葡萄和芋头，以及“杨神医”熬制的中药。最终，于娟和病友不仅付出了巨额药费，还付出了生命的代价。相关链接:复旦女博士于娟接受“神医”饥饿疗法病情恶化去世济南：街头“神医”有歪招石板压身治百病青岛：“老神医”组团忽悠多人被骗全部存款聊城：“蛇精”附体变神医？患者上香遭严重烧伤，犯罪团伙以神医“作法”为饵专骗老年妇女。广西：一骗子装扮“神医”设圈套两老妇被骗十多万元“神医看病”老骗局警方深度剖析类似诈骗手段湖南一团伙捧“神医”敛50万财物湖南益阳警方揭骗局问题的严重性还在于：普遍认识不足，包括乔布斯、陈晓旭，乃至许多知识人士也包括了部分医生——5不科学的“忌口”和“防癌食谱”在民间流传得相当广泛“不科学”——没有科学依据上海:肿瘤病人不能吃鸡？广州:肿瘤病人不能吃鹅？北京:肿瘤病人不能吃鸭？美国肠外肠内营养学会(ASPEN)2009年发布肿瘤病人营养支持治疗的新指南CSCO肿瘤营养治疗专家委员会会议（2011.9）《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011版》ACS《癌症预防的营养与运动指南》（2012年）6肿瘤营养学：一门研究恶性肿瘤患者营养不良发生机制、探讨适合治疗患者的营养风险和营养状态的评估方法。通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴学科。CACancerJClin.2012,62:30《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》2011版CSCO肿瘤营养治疗专家委员会会议——2011.9.16肿瘤学专家：外科、化疗科、放疗科……营养学专家有多位院士出席目录前言肿瘤患者的营养风险筛查及评定；非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗附表：1、NCCN证据和共识的分类与牛津推荐意见（OCEBM）分级对照2、NRS2002评分系统3、病人营养状况主观评估表（PG-SGA）专家委员会名单几个概念：营养、代谢与恶性肿瘤代谢紊乱恶性肿瘤营养营养风险筛查和评估营养不良营养不足营养风险恶液质1、营养、代谢与癌症-致癌美国癌症学会2012年2月4日报告：发展中国家的癌症患病率呈上升趋势。全球每年的癌症患者：1270万人，死亡760万人2030年，这些数字将增加近一倍，其中发展中国家癌症患者和死亡者人数将占很大比例。所有的癌症中有50%是吃出来的。人们如果能改变不良的饮食习惯，60%-70%的癌症是可以预防的。10112、营养、代谢与癌症-致癌机理的研究ATP消耗促癌代谢ATPconsumptionpromotescancermetabolismIsraelsen&VanderHeiden.Cell2010肿瘤细胞代谢与分解脂肪有关ChewingthefatontumorcellmetabolismYecies&Manning.Cell2010肝癌增殖主要与糖代谢相关而非血管生成ProliferativeactivityinhepatocellularcarcinomaiscloselycorrelatedwithglucosemetabolismbutnotangiogenesisKitamura,etal.JHepatol2011长效精氨酸脱亚氨酸使晚期肝癌病情稳定ArandomisedphaseIIstudyofpegylatedargininedeiminase(ADI-PEG20)inAsianadvancedhepatocellularcarcinomapatientsYang,etal.BrJCancer201012恶性肿瘤患者的营养不良/不足发生率高达40%～80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。31%~87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％约有30％～85％的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80％；大肠癌患者中约为60％3、营养、代谢与癌症-肿瘤患者营养不良发生率高13身体功能受损（windsor，1988）4、营养不良对恶性肿瘤的影响术后并发症的发生风险增加（windsor，1988）生存时间缩短（DeWys，1980）死亡率增加（Warren，1935；Inagaki，1974）生活质量下降（Ovesen，1991）对恶性肿瘤治疗的耐受性差（Schattner，2009）14营养、代谢与癌症-风险癌症恶病质的流行病学资料Warren报告500例肿瘤病人尸检报告:114例直接死于营养障碍(占22%).Mata分析3047名接受化疗病人,体重下降与生存期呈正相关.临床上约2/3肿瘤病人存在营养不良.15营养障碍与肿瘤治疗•Samle报告：营养不良的程度与围手术期的并发症及死亡率的增加有关，与未手术的病人生存期相关;•Mullen认为：外科手术增加了癌症相关营养不良的危险;风险16体重下降及对存活期的影响肿瘤类型近6个月体重下降的百分数存活中位数(M)总病人数00~55~1010体重不变体重下降乳腺癌2896422867045结肠癌307462614144321胰腺癌111172928261412胃癌179172132304127风险“肿瘤营养学”的建立——营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗等重要组成部分肿瘤营养学：一门研究恶性肿瘤患者营养不良发生机制、探讨适合治疗患者的营养风险和营养状态的评估方法。通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴学科。肿瘤营养学：有异于一般意义的营养学1、荷瘤机体的应激状态和明显的代谢异常；2、营养治疗方法与常规治疗手段不同；3、营养治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用；肿瘤营养学：需要肿瘤专家和营养学专家携手研究17建议增加：营养不良的致癌机制？营养概念的深化：营养支持的目的1990前1990后营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复营养学概念深化营养支持“营养治疗”NutritionsupportNutritionTherapyNutritionsupporttherapy营养具有免疫调控，减轻氧化应激，维护胃肠功能与结构，降低炎症反应，改善病人的生存率等作用。——A.S.P.E.N指南2009——JAMADec172008:2798-2799营养学的发展：三个阶段，三个理念1、营养补充(supplementnutritionalsupport)原有营养不良丢失量过大2、营养支持(maintenancenutritionalsupport)病情重损耗较大不能经口进食时间较长(5天以上)3、营养治疗(therapynutritionalsupport)应用药理性营养，起治疗性作用20英脱利匹特的发明者惠特林教授及无肠女周绮思母女英脱利匹特的发明者惠特林教授及无肠女周绮思母女1986年2月28岁的周绮思因患急性肠扭转被切除全部小肠，从此她成为我国第一个“不食人间烟火”的“无肠女”。1992年，世界首例由人工合成营养液孕育的小生命诞生。为了纪念这个“世界唯一”，她起名为蔡惟。1994年5月，这个奇迹被收入吉尼斯世界纪录。1994年周绮思、蔡惟母女与中瑞合资华瑞制药有限公司惠特林教授合影2008年8月2日，周绮思在上海与同众多亲朋一起度过了自己50岁生日。1986年——2010年==24年；1992年——2010年==18年晨练10岁通过钢琴7级营养支持的范例全小肠及右半结肠切除（1986.1.）家庭肠外营养24年孕育一女（1992年）2010年高考：517分！考入北京外语学院引自：吴肇汉教授讲课PPT我们来谈谈肿瘤的营养治疗肿瘤治疗学的重要进展——消灭与改造并举24我们来谈谈肿瘤的营养治疗在目前情况下“消灭”战略仍然是为主的基本的但消灭肿瘤疗法是双刃剑25国外亦已悄悄开展抗癌战略的争论26特别提倡：综合治疗适度治疗个体化治疗绿色治疗单一治疗：复发率高，5～10年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：创新：绿色治疗理念高效、精确、低损伤协同、局部、个性化肿瘤治疗的现代理念单一治疗：复发率高，5～10年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：创新：绿色治疗理念高效、精确、低损伤协同、局部、个性化单一治疗：复发率高，5～10年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：创新：绿色治疗理念高效、精确、低损伤协同、局部、个性化单一治疗：复发率高，5～10年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：创新：绿色治疗理念高效、精确、低损伤协同、局部、个性化规范化治疗“营养治疗”是肿瘤综合治疗的重要环节肿瘤的营养治疗应该如何进行？29厌食:甜味阈值的升高与食欲下降有关.苦味阈值的下降与厌恶肉食有关.细胞因子的作用:肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-6(IL-6)升高,抑制合成代谢.解剖因素及治疗因素.癌症营养障碍的机制30有害:促进肿瘤生长.有利:提高治疗耐受性.有利有害伦理问题一、营养支持有利?有害?31动物移植性肿瘤占总体积30％以上，倍增时间短，死亡快，对营养缺乏敏感。人体肿瘤一般不超体积5％，倍增时间为100天。外源性营养供给不足，肿瘤仍从宿主获取所需，危害更大。营养支持与肿瘤生长：利弊《共识》：无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长,但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长。针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持,不会促进肿瘤生长,通过营养支持可以增强免疫功能反而对抗肿瘤治疗获益。32二、营养治疗：在肿瘤综合治疗中的应用营养支持的目的不是治癌，而是改善营养不良及恶液质，提高机体对治疗的耐受性。1993著名肿瘤专家S.Carter在ASCO指出：由于新药的不断出现和集落刺激因子、淋巴因子、成份输血和其它支持治疗的发展，使临床医师可以将以往的“常规剂量”提高数倍，从而使治