搜索
肿瘤患者的营养杜丽俊第一节营养学的临床意义与进展国外学者估计，80%-90%的人类肿瘤是由环境引起的，而其中大约30%-40%与饮食有关。恶性肿瘤发病过程中营养代谢的变化加速了病程的恶化，50%以上的各类肿瘤病人在治疗前伴有不同程度的营养不良，其中胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等肿瘤病人发生率最高，最终导致恶病质，在晚期病人更是一种普遍现象。营养不良是20%的肿瘤病人死亡的直接原因，营养不良降低了病人对肿瘤的耐受力，不利于疾病的恢复，大大降低病人的生存质量，缩短生存期。所以近年来，营养支持已成为抗肿瘤治疗中不可缺少的重要措施。应当明确的是，对肿瘤病人进行营养支持的目的不是治癌，而是治疗营养不良或恶病质，是为手术、化疗、放疗等提供机体耐受的基础，提高治疗成功率，减少治疗的并发症、不良反应和降低死亡率。第二节恶性肿瘤病人在不同治疗期间对营养的需要及护理对恶性肿瘤的治疗采用手术、化疗、放疗或免疫等多种综合性方法，可收到较好的疗效，但各种抗癌治疗可使病人发生明显的消化道反应，如恶心、呕吐、食欲下降和无食欲等症状，还可出现口腔黏膜炎、咽炎、食管炎及吞咽困难，严重者不能进食，长期得不到食物营养，再加上放、化疗对造血系统方面的损害，使病人发生骨髓抑制、贫血、白细胞和血小板减少，致病人身体抵抗力明显下降。假若病人的营养状况得不到纠正和改善，则所有治疗都将无法进行，勉强进行也将得到与期望相反的结果。1.化疗对营养的需要及护理（1）化疗的影响化疗是肿瘤治疗的一个有效手段但几乎所有的化疗药物都会引起病人不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎、腹胀、腹泻、及便秘等，从而使病人的营养状况恶化。（2）化疗病人的营养支持合理的饮食能预防和减少因治疗带来的体重减轻和营养不良，提高治疗耐受力，减少治疗中断率，缩短住院时间。研究发现，某些抗氧化营养素可以减轻化疗引起的不良反应，如含维生素A、维生素C、维生素E的食物等。同时在食物调配上，应注意色、香、味、形以增进食欲，并少食多餐。（3）对食欲减退者根据病人口味给予清淡、易消化饮食，宜多吃煮、炖、蒸食物，少吃油炸食物，并鼓励进食。（4）对呕吐病人应灵活掌握进食时间，协助病人在呕吐间歇期进食，可采用少食多餐，进助消化食物、多饮水、避免吃气味太浓、油腻食物，并在饭前、饭后及睡前刷牙以去除口腔内异味。（5）化疗药物影响病人增殖活跃的粘膜组织，为寄生口腔及肠道的细菌提供了入侵的途径，易引起口腔炎、舌炎、食管炎和口腔溃疡等。病人宜进食温流质或无刺激性软食，注意维生素及蛋白质摄入，如新鲜蔬菜水果、牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等。（6）抗代谢药物对增殖旺盛的胃肠道上皮有抑制作用，引起腹胀、腹泻、病人宜进食少渣、低纤维食物，避免吃生、冷、不能耐受及易产气的食物。如糖类、豆类、碳酸饮料等。鼓励多饮开水、淡绿茶水，每日3000ml，不宜饮用咖啡、浓茶和各种酒类。因腹泻造成大量钾离子丢失，宜进食含钾较高的食物，如土豆、橘子、桃子等。（7）便秘者宜多饮水，为刺激肠蠕动宜进食高纤维素食物，如带皮的新鲜水果、香蕉、山药、地瓜等。2.放疗对营养的需要及护理（1）放疗的影响放疗可产生热毒，病人在放疗期间往往会出现口干、咽痛、尿黄、尿少等症状。（2）放疗病人的营养支持合理的营养支持可提高治疗耐受力。放疗病人应进食清热解毒、滋阴生津的食物，如藕汁、梨汁、萝卜汁、绿豆汤、冬瓜汤、西瓜、南瓜、丝瓜、海带等。忌热性食物，如狗肉、羊肉、兔肉、黄鱼、螃蟹、荔枝、龙眼等，忌食辛辣刺激食物如胡椒、葱、酸、韭菜等。（3）头部放疗时宜食滋阴健脑、益智安神食物，如核桃、花生、绿茶、芒果、红枣、海带、猪脑等。（4）颈部肿瘤放疗时病人宜选用清淡、低脂、无刺激、易咀嚼、易消化的温流质、半流质食物和软食。如新鲜蔬菜水果榨汁、粥、面条等，以助于下咽。（5）胸部肿瘤放疗时宜食滋阴润肺、止咳化痰食物，如冬瓜、丝瓜、莲藕、银耳汤、百合等。（6）腹部肿瘤放疗时饮食宜细软，多选择易消化的食物，少量多餐，少食牛奶、甜食和蜂蜜，以防肠道不适。少数病人发生放射性肠炎，应饮食少渣，低纤维食物，并鼓励多饮水。有报道茶可减少辐射反应，以乌龙茶为最佳。（7）泌尿生殖系统肿瘤放疗时宜进食补肾养肝清热食物，如无花果、西瓜、苦瓜、牛奶等。对放疗后出现大面积口腔炎、食管高度梗阻致吞咽困难者或放射性肠道损伤致吸收障碍，肠腔狭窄者，此时营养补充主要依耐于全胃肠外营养。3.骨髓抑制病人的营养支持（1）.预防白细胞及血小板下降，宜食动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、牛肉等。同时配合药膳如党参、当归、红枣、花生等。其中黄鳝、河蟹及牛肉有助于升高白细胞（2）.预防和纠正贫血，宜食含铁丰富的食物，如动物内脏、瘦肉、蛋黄；蔬菜有菠菜、芹菜、西红柿等。水果有红枣、杏、桃子、菠萝、柚子等。配合维生素C可促进对铁的吸收；补充叶酸可预防营养性贫血。第三节肿瘤病人的营养状况评价1.肿瘤病人常见营养状况（1）恶病质是肿瘤病人随肿瘤进展常出现的一组综合征，以食欲缺乏、体重减轻、虚弱、贫血以及营养不良为只要临床症状。（2）食欲减退是肿瘤病人常见的症状之一。（3）体重减轻。（4）低血糖症由严重食欲减退和营养低下引起。（5）代谢异常包括能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素代谢异常。2.影响肿瘤病人营养不良的原因抗肿瘤治疗所带来的不良反应，如畏食、食物摄入减少是营养不良和恶病质的主要原因。机体代谢异常机体处于负氮平衡，随着肿瘤的进展。分解代谢率增大。蛋白质大量消耗，脂肪代谢异常。对营养物质的消化、吸收、利用率降低，同时影响了三大营养物质的正常代谢。细胞因子介导肿瘤生长过程中与机体免疫系统相互作用，分泌大量细胞因子，影响机体代谢异常，刺激肿瘤细胞增殖，导致癌性营养不良及恶病质。3.肿瘤病人营养状况的评定目前，常用的营养状况评定以实际体重与理想比重为主要指标，辅助指标有身体质量指数、血清白蛋白、转铁蛋白、肱三头肌皮皱厚度、上臂肌围等。第四节肿瘤病人的营养膳食及护理肿瘤病人的营养不良是一恶性循环，由于食欲减退、摄食减少，引起机体活动减少，全身衰弱，消化吸收功能下降，进一步造成畏食，最终导致体重下降，全身衰竭，影响预后。因此，对肿瘤病人给予营养支持及护理显得尤为重要。1.营养支持的目的（1）.纠正改善病人的营养状况，提高机体的免疫功能和抗病、抗癌能力，达到“扶正祛邪”的目的。（2）.营养支持可提高病人对手术治疗的耐受性，减少术后感染，加速伤口愈合，也可提高病人耐受化疗和放疗的能力，提高对放化疗的敏感性，减少治疗的不良反应，预防并发症。（3）.通过调整病人的营养状况，改善生活质量，避免焦虑不安，使病人在精神上和心理上充实愉快。(4).达到肿瘤治愈和延长生存时间的目的。2.肿瘤病人的营养支持原则(1).营养状况良好或轻度营养不良病人对抗肿瘤治疗有良好的耐受力，这部分病人能正常进食，无须特殊营养支持。(2).中、重度营养不良病人对各种抗肿瘤治疗的耐受力明显下降，应及时、合理、有效地进行营养支持。(3).手术、放化疗导致胃肠功能障碍和严重的毒性反应（腹泻、呕吐等）估计将大于5天者考虑给予营养支持。(4).对摄入不足的饥饿及存在慢性梗阻的恶性肿瘤病人来说，TPN意味着根本的生命支持。(5).肿瘤生长迅速且对放化疗无反应的营养不良病人可能无法从营养支持治疗中获益。(6).晚期肿瘤病人全身状况差，营养治疗的支持作用不明显，但是从理论角度来说，却能给病人及家属以安慰。3.影响肿瘤病人营养摄入的常见症状及护理由于肿瘤和肿瘤治疗所产生的许多症状会影响病人的摄入，通过膳食及药物手段可减轻这些症状带来的不良影响。(1).畏食是肿瘤和肿瘤治疗中最常见的症状之一，心理压抑、焦虑不安也可加重畏食症状。为减轻畏食，可采取下列措施：1.向病人说明营养的重要性，鼓励病人自愿进食。2.增进饮食的色、香、味、形来刺激食欲，也可在餐前半小时适当活动增进食欲。3.采取少量多餐法来保证摄入足够的蛋白质和热量。4.尽可能使病人同家人和朋友一起进餐，创造良好的心理氛围。(2).味觉迟钝往往发生于化疗和放疗时，或肿瘤本身引起。可少量多餐，或多进食新鲜水果、蔬菜，增加食物的色泽和香味，并避免可能引起异味的某些蛋白质食物。(3).口干往往出现于头颈部放疗之后，由于唾液腺分泌减少所致。可增加多汁的饮食和水果，固体食物可与汤共进，咀嚼无糖的口香糖也可增加唾液分泌，酸辣食物虽可减轻口干症状，但因有刺激性故应慎用。(4).吞咽困难常常是头颈部放疗或口腔手术的并发症。如症状不严重，可进软食。如症状严重，则需用鼻饲或静脉营养。(5).腹胀是因胃肠道消化功能下降和食物通过的时间延长所致，也与所进食食物性质有关。可少量多餐，餐前餐后坐起或适当行走，避免进食油腻、油炸、产气食物以及牛奶和碳酸饮料。(6).便秘由于缺乏膳食纤维，活动减少和使用麻醉药品所致。膳食中应增加新鲜蔬菜、水果、等，也应增加进液量，必要时可用轻泄剂或灌肠。(7).腹泻因化疗、腹部放疗或肠道手术所致。可先进流质使肠道休息，之后逐步增加无渣或少渣食物。如米饭、面条、土豆泥等。并适当补钾。腹泻时应避免进食油腻、辛辣、刺激、过冷的食物。必要时给予止泻药。(8).食管炎由化疗或头颈部区放疗所致，往往造成吞咽疼痛或困难。可吞服止痛液，进食前先服用，有助于缓和对食管粘膜的刺激。必要时口服解热镇痛药减轻痛苦。第五节完全胃肠外营养及护理对肿瘤病人给予营养支持时应采取个体化方案，当病人胃肠功能良好时，应尽可能采用经肠营养，并鼓励经口摄食，营养素在小肠吸收经门静脉入肝，对内脏蛋白合成和代谢调节有利。如经口进食困难者可考虑采用鼻饲营养或静脉营养，即使在进行静脉营养时，一旦胃肠道功能恢复，即可逐渐增加肠营养的比重。营养支持途径分为肠内营养和肠外营养。1.肠内营养是通过经口进正常膳食，口服或管饲方式将特殊制备的营养物质送人胃肠道以提供机体营养的支持方法。经口进食通过胃肠道吸收，是最好的营养途径。管饲摄入包括经胃（鼻胃管、咽造瘘术、食管造瘘术、胃造瘘术）、经十二指肠、经空场（鼻空场、经胃造瘘置管、空场造瘘术）途径。2.肠内营养的优点肠内营养符合生理需求、营养全面、易于消化吸收、并发症少、简便安全、经济高效，还可以维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，增强内脏免疫功能，防止肠道细菌异位。3.肠内营养制剂(1).混合奶是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳、鸡蛋、白糖，常用者易出现腹胀、腹泻及营养不良等反应。(2).匀浆制剂是用天然食品配制的流体状饮食，可采用鼻胃管或鼻空场管输注，一般包括商品匀浆和自制匀浆。要素制剂包括氮源、脂肪、糖类、维生素及矿物质等。4.鼻饲营养的适应症()1.经口摄食不能、不足或禁忌的疾病.(2).胃肠道肿瘤(3).肿瘤放、化疗。(4).慢性消耗性疾病。禁忌症(1)胃肠道无功能机械性肠梗阻，持久的肠麻痹。(2).顽固性呕吐和腹泻，严重的胃肠道出血。(3).误吸的高度危险。(4).能充分的经口进食。肠内营养并发症及会措施(1)恶心、呕吐原因：考虑胃潴留、快速注入营养液、高渗配方食品、营养液气味所致。护理措施：减慢滴速，将喂养方式从一次性推注或间歇输注改为持续输注法，降低渗透压或应用止吐剂。(2)腹泻原因：考虑营养液的组成和渗透压原因或配制和悬挂过程中细菌污染所致。护理措施：选择适当的营养制剂，等渗液悬挂时间不超过8小时，控制输注速度40-50ml/h，温度40°c左右。(3)感染原因：考虑为肺误吸、配方污染、造口感染所致。护理措施：喂养前，将床头抬高30-45°，确认导管末端位置，喂食后保持半卧位2小时，严格无菌操作，营养液现配现用。(4)管道堵塞原因：考虑配方制品沉淀或凝结成块，使用喂养管服药或冲洗不彻底所致。护理措施：熟悉营养液的药理知识，管饲前摇匀。给药后给予冲洗管道，防止堵管。肠外营养肿瘤病人当经胃肠道给予营养已不合适、不实际或不可能时，可通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。根据输注的途径分为中心静脉营养和周围静脉营养。当病人禁食，所有营养物质均经中心静脉途径提供时，称全肠外营养（TPN）。包括：碳水化合物、脂肪乳剂