搜索
有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元（指导）---张月华1于2010年11月23日入院病历一.主诉应凝练：主诉：以“间歇性咳嗽、咯痰10年，加重伴喘息、气短3年”之主诉为例。剖析主诉每个词应用的恰到好处：反复≠间歇反复：指的是周而复始、多次的不定量描述。间歇：指的是反复发作状态与缓解二者时间的距离。加重指的是“咳嗽、咯痰“症状，故说明现在不但有喘息、气短，还有比先前更为严重的咳嗽、咯痰症状。*要给人第一感觉是：从主诉中能看出1／2诊断来。二．现病史应该围绕主诉写：现病史：10年前患者因感冒未治愈，后出现咳嗽、咯痰等症状，每晨起和夜间咳嗽、咯痰明显，咯白色泡沫状稀薄痰，易咯出。曾在当地卫生院行常规治疗，给予“咳特灵”、“鲜竹沥口服液”（具体不详）口服后，症状好转。后又因感冒次数频繁，每月至少感冒一次，每次症状持续5-7天，且给予“头孢曲松钠”3.0g静脉输液后，症状可缓解。近3年来，觉无明显诱因即出现感冒，且咳嗽、咯痰症状加重，咳嗽时伴有喘息、气短等症状，咯痰时常感咽部瘙痒、疼痛不适。发病后在西安交大二附院就诊，行“舒利迭”、“沙丁胺醇”吸入治疗，起初疗效佳，后渐感效果不明显，改“氨茶碱”持续口服治疗。最近觉上下楼活动后气短、呼吸症状较明显，于今日急来我院专科就诊。有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元（指导）---张月华1于2010年11月23日发病以来，无胸闷、心悸，无发冷、发热，无寒颤，无双下肢水肿等症状。神志清，精神差，食欲减退，夜间睡眠欠佳，不能平卧位休息，大小便正常。剖析现病史每个句子应用的恰到好处：首先，要反映出：①（哮喘）发病诱因？如：冷气、可吸入性微粒、刺激性气味、病毒感染……②了解该（哮喘）病好发时间段？如：凌晨、夜间……其次，要反映出：①某时段发病次数？②症状持续或间隔时间？③曾用药情况？如：给予“咳特灵”、“鲜竹沥口服液”（具体不详）再次，要反映出：①病情加重到何状态、程度？如：说话能否连续，步行有无难度，上下楼情况如何，平睡、半卧、坐位？②用药情况？如：起先用药效果佳，后觉同服上述药物感症状不明显，至最后用激素病情不能缓解，为来我院做铺垫。最后，要反映出：①发病以来没有的症状？如：无胸闷、心悸，无发冷、发热，无寒颤，无双下肢水肿等症状。有助于该疾病的鉴别诊断。②一般情况如何？如：精神、神志……有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元（指导）---张月华1于2010年11月23日*要给人第一感觉是：从现病史中能看出1／2诊断来。三．既往史的详细询问有助于进一步明确诊断及治疗：既往史：既往10年前患支气管炎。无高血压、高血脂、糖尿病等病史，无肝炎、结核等急慢性传染病病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史。生长本地，无外地久居史。吸烟30余年，每天约20支，有少量饮酒嗜好。25岁结婚，爱人原配，育2子1女，爱人及子女均体健。家族中无特殊可记。剖析既往史应该如何去写：应该反映出：①发病时间的先后顺序？如：所患疾病的时间应该由长--短。②是否有外伤及手术史？如：有，可能遗留后遗症，与本病的此次发生有直接关系。③家族？如：可以看是否是遗传疾病，与治疗及预后会有影响。四．体格检查有助于进一步明确诊断：查体：T36.5℃,P86次∕分，R20次∕分，BP130∕90mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精神差，被迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形。双侧瞳孔等大，直径约3mm,对光反应灵敏，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。耳廓对称，乳突无压痛，外耳道无分泌物。鼻通气畅，无脓性分泌物，鼻副窦无压痛。口唇淡红，咽部粘膜充血水肿，扁桃体Ⅰ0肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度相等，触诊语颤正常，叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗，有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元（指导）---张月华1于2010年11月23日布满湿性罗音，肺底可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间隙锁骨中线内侧1.0cm处，无舒张期震颤。心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。肛门外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。剖析体格检查应体现的问题：首先，要反映出：①与该疾病有关的体征？如：T、口腔黏膜、扁桃体、肺部听诊特点……②可能出现与其他疾病有关体征？如：除本病之外的其他症状。其次，要反映出：①与该疾病发展程度有关体征？如：肺源性哮喘，严重时有左心衰的临床表现，颜面部水肿……②与该疾病并发症有关体征？最后，要反映出：①内部脏器的常规检查？②脊柱、生理弯曲、生理病理反射的常规检查？五．辅助检查：辅助检查（2010-11-23，本院）：1.血常规：WBC9.3×109/L，RBC1.63×1012/L，HGB64g/L，Plt有关哮喘科病历书写规范要求杨奎元（指导）---张月华1于2010年11月23日172×109/L，MCV108.9fl，MCH39.8pg，MCHC367g/L。2.心电图：S-Tv4到v6下移小于等于0.005mv，v4到v6倒置，低平，提示心肌供血不足。3.胸片：慢支，肺气肿,高心病？剖析辅助检查应注意问题：首先，要反映出：①检查时间？如：时间能反映近期病情变化。②所在医院？如：医院能反映出检查结果报告的可信度。其次，要反映出：能为该疾病进一步确诊提供诊断依据的相关检查？如：血常规、心电图、胸片……六．初步诊断：初步诊断：1.慢性支气管炎支气管哮喘2.心肌缺血