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广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表工程名称：XXXXXXX工程工程地点：XXXXXXX施工单位：XXXXXXXX监督机构：XXX市工程建设安全监督站广东省住房和城乡建设厅制工程概况工程名称XXXXXXX工程工程地点XXXXX施工许可证号XXXXX建筑规模XXXXXXm2工程造价XXXXX万元开工日期20XX年X月X日竣工日期建设单位单位名称XXXXXX法定代表人XXX项目负责人XXXX监理单位单位名称XXXXXX法定代表人XXXX总监理工程师XXXX施工总包单位单位名称XXXXXXX法定代表人XXX技术负责人XXX项目负责人XXXX专职安全员XXXXX安全生产许可证编号XXXX合同造价XXXXX万元专业承包单位单位名称XXXX法定代表人XXX技术负责人XXX项目负责人XXX专职安全员XXX安全生产许可证编号XXXX合同造价XXXXX万元劳务分包单位单位名称XXXX法定代表人XXXX技术负责人XXX项目负责人XXX专职安全员XXX安全生产许可证编号XXX合同造价XXXX万元备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项目自评序号自评内容自评情况1每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评无有2因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励）无有3因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚）无有4建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况无有5落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况无有6项目发生生产安全责任事故情况无有7项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料无有施工单位考评申请本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：优良合格不合格法定代表人（签名）：（公章）年月日建设单位审核意见（公章）年月日监理单位审核意见（公章）年月日