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抗心律失常药物治疗指南1抗心律失常药物分类2类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物Ⅰa阻滞ⅠNa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ⅰb阻滞ⅠNa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滞ⅠNa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞ⅠKr延长+++多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞ⅠKr、Ⅰto延长+++替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠKr激活ⅠNaS延长+++伊布利特阻滞ⅠKr、ⅠKs延长+++胺碘酮、azimilide阻滞ⅠK，交感末梢延长+++排空去甲肾上腺素溴苄胺Ⅳ阻滞ⅠCal不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放ⅠK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛3注：离子流简称(正文同此)ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β、M2分别代表肾上度腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内+表示作用强4抗心律失常药物作用机制Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数1s者为Ⅰb类药物；≥12s者为Ⅰc类药物；介于二者之间者为Ⅰa类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰc类药物，易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。（普罗帕酮）5Ⅱ类药物：阻滞β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠCa-L（L型钙电流）、起搏电流(Ⅰf)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。6Ⅲ类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠK（延迟整流性外向钾流）为主，偶可增加ⅠNa-S（慢钠内流），也可使动作电位时间延长。ⅠKr（快速延迟整流性钾流）是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖(Reverseusedependence)，易诱发尖端扭转型室速(（Tdp,torsadedepointes）)。7Ⅳ类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及ⅠCa-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。8利多卡因的药代动力学1.利多卡因是静脉应用的短效Ib类药物，用于室性心律失常的急性治疗。2.因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。3.半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。4.血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希-浦系统的传导9利多卡因用法：负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推，5-10min重复维持量：1-2mg/min1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg）连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半10利多卡因的临床临床应用1.利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。2.汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。3.对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。4.毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。111.普罗帕酮可被完全吸收，经CYP2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10％的患者代谢缓慢，半衰期较长。2.尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5－羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。3.应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。普罗帕酮一、药代动力学12静脉推荐起始剂量：1－2mg／kg，以10mg/min静推单次通常70mg、最大剂量不超过140mg口服剂量：150mgTid或Q8h3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mgQ6hQRS波增宽者慎用，最大剂量150mgtid普罗帕酮三、用法13普罗帕酮1.控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为48－65％。2.室上速和阵发房颤病人的有效率超过50％。3.治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。4.目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。5.对旁道有抑制作用6.与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60％7.与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。四、临床疗效14β受体阻滞剂：用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/ｄ，普萘洛尔10mg、3次/ｄ，或阿替洛尔12.5～25mg、3次/ｄ，根据治疗反应和心率增减剂量。15胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》解读16口服胺碘酮的药代动力学参数项目参数口服生物利用率低30%～60%药峰时间（Tmax）4~12h分布容积（Vd）大5000L主要消除途径肝代谢、胆道排泄主要代谢物去乙基胺碘酮消除半衰期长26～107（50～60）天蛋白结合率高96%治疗浓度1.0～2.5µg/ml胺碘酮一、药代动力学17胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1％）胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药18胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用治疗策略房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位19胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）急性心肌梗死伴房颤控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为ⅠC级推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐20胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少.---------------多非力特、伊布利特只有转复作用，无控制室率作用。心律平虽有β阻滞作用，可以减慢房室传导，但不足以控制房颤心室率，并可能由于房率减慢或变得更规整而引起房室传导增加倒置室率增快。Ⅰ类抗心律失常药物可能会增快室率（房扑1：1传导）21胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律22胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”（新）小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法根据2006年室性心律失常和猝死指南更新23胺碘酮使用方法与剂量的建议室颤或无脉室速的抢救（更新）2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10－15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南24胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。可以考虑从静脉使用的当天就开始口服25胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持26胺碘酮使用方法与剂量的建议房颤的治疗与预防复发（更新）胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法27胺碘酮1.扩冠、抗缺血本身是抗心绞痛药物直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供间接：拮抗肾上腺素，抑制α受体，扩冠A.静注：5mg/kg,扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛C.缩小梗死面积，改善预后二、药效作用28胺碘酮2、降压作用小剂量静脉给药则能出现给药5mg/kg时动脉压下降口服无此作用注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关29胺碘酮3、增加心输出量洋地黄+胺碘酮治疗心衰+心律失常对心肌的直接作用：——抑制心肌收缩力弱A：抑制β受体作用B：Ca2+通道阻滞30胺碘酮4、抗心律失常作用至今为止，最强的广谱抗心律失常药物A.离子通道作用1）Na+通道阻滞：较轻，与利多卡因相似，快频率依赖促心律失常作用Ⅰ类药物2）K+通道阻滞：广谱，对复极作用广泛，QT延长，心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小，Tdp发生率低。31胺碘酮３)Ca2+通道阻滞：比Ⅳ类药物弱抑制后除极，治疗触发性心律失常B.抑制β受体：*作用＜β受体阻滞剂,*无停药后反跳，*可与β受体阻滞剂合用32胺碘酮C.心脏电生理作用1)降低自律性：窦律下降10%~15%房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制2）减慢传导：心房肌、AVN、旁路传导减慢心室肌、希浦系传导无明显影响3）延长不应期：全传导系不应期延长33胺碘酮D.心电图影响体表：a.心率减慢b.QT延长c.T波低平或双相d.可出现U波e.PR间期、QRS波轻度改变心内：AH延长，HV(-)（H：房室交界区）Ⅲ类QT间期延长341.危及生命的室性心律失常(FDA批准)①此类心律失常指室颤