解读：急性缺血性脑卒中急诊急救专家共识(2018)

急性缺血性脑卒中急诊急救共识2018年6月28日2018急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病，目前,急性缺血性脑卒中(AIS)最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗。AIS救治可以分为3个阶段:院前、急诊、住院治疗。由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低。为优化我国急性缺血性脑卒中急诊急救的流程、促进救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率，出台《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》本文是对上述共识要点总结，以期同行更快领会。前言合理转运03院内急救04公众健康教育05卒中急救系统建设01院前急救02CONTENTS目录小结0501卒中急救系统建设卒中急救系统建设包括专家倡议、专项培训和急救人员知识评价等急救人员培训初级卒中中心和高级卒中中心构成中中心网络卒中中心网络的建设包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持等构建绿色通道①②③④建立数据库及改进医疗系统质量急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间、提高再灌注率。有效应用院前卒中评估工具,如辛辛那提院前卒中量表(CPSS)、洛杉矶院前卒中量表(LAPSS)和面臂语言试验(FAST)可辅助急救人员提高卒中识别效率,否则可能造成约50%的卒中患者不能得到正确识别。筛查标准筛查标准是是不祥不祥否否年龄＞年龄＞4545岁岁是是□□不祥不祥□□否□否□无痫性发作或癫痫史无痫性发作或癫痫史是是□□不祥不祥□□否□否□症状发生时间＜症状发生时间＜24h24h是是□□不祥不祥□□否□否□发病前，患者未卧床或依赖轮椅发病前，患者未卧床或依赖轮椅是是□□不祥不祥□□否否□□血糖在血糖在6060～～400mg/dl400mg/dl（（3.33.3～～22.2mmol/L22.2mmol/L））是是□□不祥不祥□□否否□□以下三项检查有明显左右不对称以下三项检查有明显左右不对称是是□□不祥不祥□□否否□□查体查体微笑呲牙微笑呲牙正常□正常□右侧低垂□右侧低垂□左侧左侧低垂□低垂□握力握力正常□正常□右侧力弱□右侧力弱□左侧左侧力弱□力弱□不能抓握□不能抓握□不不能抓握□能抓握□臂力臂力正常□正常□右侧漂移□右侧漂移□左侧左侧漂移□漂移□右侧落下□右侧落下□左左侧落下□侧落下□最后一次知道患者无症状的时间最后一次知道患者无症状的时间,,日期：日期：______________________；；时间：时间：______________________筛查标准筛查标准是是不祥不祥否否年龄＞年龄＞4545岁岁是是□□不祥不祥□□否□否□无痫性发作或癫痫史无痫性发作或癫痫史是是□□不祥不祥□□否□否□症状发生时间＜症状发生时间＜24h24h是是□□不祥不祥□□否□否□发病前，患者未卧床或依赖轮椅发病前，患者未卧床或依赖轮椅是是□□不祥不祥□□否否□□血糖在血糖在6060～～400mg/dl400mg/dl（（3.33.3～～22.2mmol/L22.2mmol/L））是是□□不祥不祥□□否否□□以下三项检查有明显左右不对称以下三项检查有明显左右不对称是是□□不祥不祥□□否否□□查体查体微笑呲牙微笑呲牙正常□正常□右侧低垂□右侧低垂□左侧左侧低垂□低垂□握力握力正常□正常□右侧力弱□右侧力弱□左侧左侧力弱□力弱□不能抓握□不能抓握□不不能抓握□能抓握□臂力臂力正常□正常□右侧漂移□右侧漂移□左侧左侧漂移□漂移□右侧落下□右侧落下□左左侧落下□侧落下□最后一次知道患者无症状的时间最后一次知道患者无症状的时间,,日期：日期：______________________；；时间：时间：______________________洛杉矶院前卒中量表(LAPSS)急救人员培训因此,要针对急救人员加强院前卒中评估量表的掌握与应用,要求每人至少熟练掌握一种卒中评估量表。相关经验表明,指南或传统的继续医学教育方式通常对普及知识效果有限,欲达到知识的普及,需通过多途径的方式,包括专家倡议、专项培训和急救人员知识评价等。指南推荐意见急救人员培训①推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表（如辛辛那提院前卒中量表[CPSS]、洛杉矶院前卒中量表[LAPSS]和面臂语言试验[FAST]）；②推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范；③推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。卒中中心网络的建设我国卒中流行分布区域广,医疗体系复杂,卒中诊疗水平参差不齐,为了规范卒中救治医疗机构的准入标准,改进医疗质量,合理分配资源,降低医疗成本,需建立卒中中心网络。卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。初级卒中中心(PSC)和高级卒中中心(CSC)构成卒中中心网络。卒中中心网络的建设初级卒中中心(PSC)是以为大多数卒中患者提供基本的、标准化的诊疗服务为宗旨的医疗中心;高级卒中中心(CSC)既能为大多数患者提供标准化诊疗服务,又能为复杂、少见、特殊的卒中患者或多脏器损伤的严重疾病患者提供多学科、更为高级的医疗支持,同时作为辖区内卒中资源中心,承担培训下级医疗机构、制定当地卒中患者转运分诊规范、促进社区人群健康等任务。同时,可以依据卒中中心网络制作溶栓地图。指南推荐意见卒中中心网络的建设①在一定的行政区域范围内，根据国家标准建设卒中中心网络；②制作溶栓地图。构建绿色通道相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。急性脑卒中绿色通道构建包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。构建绿色通道院前院内互联互通信息平台运用互联网技术实现区域急救、院前-院内的高效信息衔接;传递患者病史、发病时间、现场评估、相关检查等关键信息院内信息系统医生接诊界面与护士分诊界面信息互通,设立绿色通道启动键,启动后疑似卒中患者的化验单及处方都会有绿色通道标志。医护人员培训与质量改进培训卒中团队医护,对疑似卒中患者进行快速分类诊治、病情严重程度的量化评估以及临床诊疗决策;设立考核标准,定期对绿色通道病例进行质控,找出各个环节的亮点与不足,持续改进。构建卒中团队构建包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、药房多学科在内的卒中团队,还要有护理和辅助人员参与指南推荐意见构建绿色通道①构建绿色通道，对疑似卒中患者优先处理，快速反应；②设立考核标准，对卒中绿色通道进行质控，持续改进。建立数据库及改进医疗系统质量美国卒中研究中,将患者诊疗信息以及流程等内容纳入卒中数据库以及多学科质量改进委员会质控管理,可以提高AIS患者的静脉溶栓率、降低院内病死率和颅内出血率;并促进高度一致地遵守当前的治疗指南,持续改进医疗质量并改善患者预后。相关数据显示院前、急诊、卒中团队、卒中后护理的持续质量改进可以改善患者预后。卒中的基线严重程度[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)]严重影响卒中结局评估。指南推荐意见建立数据库及改进医疗系统质量①建立卒中数据库；②组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局；③卒中结局与卒中基线严重程度相关。02院前急救院前急救内容010203相关研究表明EMS现场急救人员提供正确的卒中识别,将显著缩短转运时间、发病至入院时间以及入院至治疗时间等。随着近年对急性大血管闭塞性(LVO)缺血性脑卒中进行血管内治疗有效性的证实,院前识别LVO对转运决策及后续治疗至关重要。NIHSS量表等可以评估卒中严重性、预测LVO。EMS调度员是卒中院前急救的第一环节,要根据急救电话中呼救方提供的信息和症状体征迅速识别疑似卒中患者。EMS调度员一旦怀疑卒中,应优先就近派出符合AIS急救要求的救护车。此外，EMS调度员在急救车到达现场前应安抚家人和看护人员,指导其进行适当的自救。现场急救是卒中院前处理的关键一环,主要包括病史采集、病情评估、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道,必要时给予吸氧。呼叫受理与调度派车现场识别现场处理指南推荐意见呼叫受理与调度派车①推荐院前急救系统（EMS）调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者，增加识别卒中的准确度，减少反应时间；②对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS急救要求的救护车；③EMS调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员，指导其进行适当的自救。指南推荐意见现场识别①推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者；②推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别大血管闭塞（LVO）。指南推荐意见现场处理①迅速获取病史，确定发病时间；②处理呼吸及循环问题；③必要时吸氧保持患者血氧饱和度94%；④进行心电图检查及生命体征监测；⑤评估有无低血糖，对低血糖患者给予补充葡萄糖，同时避免非低血糖患者使用含糖液体；指南推荐意见现场处理⑥对颅内压增高患者应降低颅内压；⑦急救人员应根据具体病情选择转运体位；⑧最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定，避免过度降低血压；⑨建立静脉通路，采取血样，在急救车上即完成相关POCT化验；⑩避免因院前干预而延误转运。03合理转运由美国国立神经疾病和卒中研究所NINDS)研究表明,3h内rt-PA静脉溶栓组患者3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。2008年欧洲急性卒中协作研究(ECASSⅢ)提示,发病3.0~4.5h使用rt-PA静脉溶栓仍然有效。因此,EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心。美国118家机构的报告表明,相较于经过PSC转运到CSC的患者,直接将患者转运到CSC的病死率低,且运输距离越远,死亡风险越高。有相关研究显示,溶栓后转诊的模式可以使AIS-LVO患者在桥接治疗中受益,其血管再通率与直接转运至CSC相似,并且溶栓后转诊有更低的NIHSS评分。2015年AHA/ASA卒中患者院前分类转运流程的共识认为直接转运至能进行血管内治疗。的CSC延误不超过15min,同时转运至CSC不会耽搁静脉rt-PA溶栓的情况下,可直接转运至CSC;如果CSC不能满足上述条件,就近转运至最近的具有卒中救治能力的医院,因此将15min看作是延误的时间限制。2014年德国一项研究证实在移动卒中单元（MSU)上进行溶栓治疗可以减少治疗时间,并且不增加不良事件;在MSU上进行脑血管成像可以直接检测是否存在LVO,可以正确分诊患者到合适的医院,并且减少血管内治疗前的延误。指南推荐意见转运策略①EMS急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心或可以开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院；②有条件的区域可考虑发展移动卒中单元（MSU），可实现在院前进行静脉溶栓，并且减少血管内治疗前的延误。赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程,卒中小组在得到EMS提供的详细信息后做好接诊准备,患者到达后直接在转运担架上由分诊台到CT室,完成CT检查后立即静脉溶栓,将DTN时间的中位数缩短到20min。建议急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息(病情、距最后正常时间、卒中评分及到院时间等)通过信息系统传递给医院,做到院前院内有效衔接,信息提前转达。接诊医院提前启动卒中预案流程,溶栓团队提前到位,启动绿色通道,开具头颅影像检查、实验室相关检查及心电图检查单、护士药物(器械)准备。条件允许时,与家属在转运途中进行沟通预先告知溶栓风险与获益。急救人员将患者转运至接诊医院的指定地点,最好直接转运至CT室,并将患者病情、治疗情况与接诊医生、护士交接。指南推荐意见院前院内衔接①院前急救人员预先通知接诊医院，并将患者信息预先传递给接诊医院；②接诊医院提前启动卒中预案流程；③将患者转运至指定地点，最好直接转运至CT室；④与院内人员做好交接工作。04院内急救AHA/ASA指南推荐DTN时间控制在60min以内,澳大利亚墨尔本模式为25min,芬兰赫尔辛基模式为20min。我国7座城市的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前在院内等待