第九章--咨询效果的评定与行为改进的维持(9)

基本内容注解第九章咨询效果的评定与行为改进的维持第一节咨询效果的评定在咨询的最后阶段，咨询者要做的是对干预措施的有效性以及是否达到咨询目标进行评估，这种评估会使咨询者知道何时可以结束咨询，何时需要修补干预行动计划。而且，评估结果中显现出的具体的进步也常常会鼓励、强化来访者。对心理咨询效果的准确评定是十分重要的。一、咨询效果的评定内容和工具（一）咨询的有效性、不良结果和效率1．有效性：指经过咨询和治疗后，来访者心理与行为出现的改进或积极变化。来访者人格会继续不断的成长、成熟，且情况会经由自然复愈而变好，与咨询和治疗过程并无直接关系。2．不良结果：指经过咨询和治疗后，来访者的问题、症状发生恶化或出现新问题，但必须注意区分哪些是来访者原有不适、症状发展的必然结果，哪些是由咨询和治疗引起的。3．效率：指心理咨询和治疗的效果与花费在咨询和治疗上的人力、物力、时间和金钱之比。好。需要指出的是，在评定时上述三个方面缺一不可。（二）多种指标的综合评定评定指标应包括主观的和客观的、定性的和定量的、即时性的和连续性的、不同评定者（包括咨询者、来访者、旁观者）的，内容涉及症状、体征、心理状态、行为方式、人格成熟、社会功能（如工作能力、社交能力、生活能力、学习能力）等诸多方面。（三）咨询效果的评定工具1．标准化的评定工具咨询效果最为准确的评价是根据事先设计好的、定式化的、有明确评定方法和计量标准的量表进行评定。这些量表通常是由心理测验专家所制定的。2．自设评定工具需要特别指出的是，评定咨询效果所采用的工具或手段应与咨询初期对来访者问题的评估工具或手段保持一致，这是有效评定咨询效果的必要条件之一。二、咨询效果的评定者1．来访者对咨询效果的评定来访者对咨询效果的评定通常是一种粗略的总体评价，它是来访者体验的反映，是心理咨询效果评定不可缺少的，但由于它是一种主观评定，因此受到的影响因素甚多，如来访者的自我意识水平、言语表达能力、社会赞许反应（亦即“哈罗—古德拜效应”：指来访者初见咨询者说“Hello”时，倾向于夸大自己的痛苦和问题，以使咨询者相信自己确实需要帮助；当咨询结束来访者说“Goodbye”时，便倾向于夸大自己的咨询效果，以使咨询者高兴，并使自己觉得金钱和时间没有白花）、移情作用以及咨询者的隐含压力等。2．旁观者对咨询效果的评定这些旁观者既可以是家人、朋友、同事、同学，也可以是受过训练的“盲目的观察者”（指不知来访者接受何种处理的人）或纯粹的研究者。注意不能忽略来访者潜在适应能力与生长。3．咨询者对咨询效果的评定咨询者对咨询效果的评定比来访者自身的评定要较为客观。一是了解来访者的情况，知道咨询的过程，所以咨询者掌握的资料比较全面；二是咨询者受过专业训练，能运用多种有效的工具对来访者心理问题、心理症状和体征的减轻程度及社会功能的恢复情况等方面进行评价。三、咨询效果的评定时期咨询和治疗效果往往会随着心理咨询和治疗的进行而按照某一先后顺序（由表及里、由浅入深）逐渐表现出来，也就是说，在心理咨询的不同阶段，咨询效果是不同的。Howard及其同事提出心理治疗的进展发生在三个相互关联的连续阶段中：首先来访者体验到较多的幸福感，然后症状缓解，最后社会生活能力得以提高。（一）初期的效果评定早期效果：自觉状态的改善，如焦虑、不安、悲伤、忧郁、疑惑、气愤等情绪障碍，会有显著的改善。早期效果，主要归根于几种原因。比如：咨询开始，来访者因有所依靠而放心；有机会能倾诉，把过去所累积下来的烦恼或情绪压抑发泄出来，感到心理上的舒适；受到咨询者的支持、鼓励与安慰，心情振作起来；对咨询者有信心，对将来产生希望等等。一般说来，急性焦虑症、抑郁症，或者应激相关障碍，经咨询和治疗，能较快速地出现效果。如果是强迫症，或人格障碍者，则难于呈现早期效果，需要较长期的咨询和治疗。（二）中期的效果评定中期的效果：外显行为的改善。导致出现中期效果的主要因素为：经由咨询者的指点、解释，来访者渐渐了解自己困难的所在，找到处理困难的方法，开始改善自己的行为。有时是因经由环境的调整改变，客观障碍因素的减少，来访者较能适应其环境而得到的效果。这种效果，可能是短暂的，上下出现波动，也可能是较长久性的，逐渐影响到性格上来，呈现后期的效果。（三）后期的效果评定后期的效果：属于人格上的变化。如对人生的基本看法、待人处世的态度以及应对环境的行为方式等都逐渐变得比较成熟、积极、有效。（四）远期的效果评定随访是评定心理咨询远期效果的重要方式。随访时不仅要观察来访者的不适、症状和体征的消失程度，同时也要评价其社会功能恢复的程度。随访可以是面访，也可以采取信访等方式；随访的时间长度因咨询方法、目标以及来访者求助解决的问题而异；随访时还要注意：先后测量的对象、内容、方法和工具要有可比性。四、咨询效果的临床显著性和统计显著性在对咨询效果进行评价时要注意区分临床显著性和统计显著性。1．临床显著性：指一种心理咨询满足由来访者、咨询者和研究者所设定的效果指标的程度，它反映了从临床角度看咨询的有效程度。2．统计显著性：指在对咨询效果进行随机大次数观察和实验中所呈现出的显著性程度，亦即咨询效果在统计学上的显著程度。统计显著性可为咨询和治疗效果的评定提供基本依据，但它有如下的局限性：（1）它没有提供关于来访者对咨询的多种不同反应的信息，而这类信息对咨询者来说可能更为重要。当然，咨询者也会受自己的主观因素的影响而发生偏差，从而减少客观性。这种早期效果，多半是经过暗示而产生的短暂效果，往往不持久，可能又恢复到原来的状况。如对配偶的态度好转，变为较温和、体贴；比较能听从老师、长辈的话；对自己的功课或工作逐渐有兴趣。效果维持得比较持久，可以影响以后的生活。长期的跟踪评定（2）咨询和治疗结果在统计学有显著性，不意味着它也有临床显著性或临床意义。例如，一项研究发现，经一种行为治疗后，一组肥胖症病人平均减肥5公斤，而对照组无显著变化。如果组内变异低，这一组间差别在统计上是显著的。但从临床角度看，这一差别便不显著或不重要了：120公斤是肥胖，115公斤也是肥胖！上述分析说明，在对心理咨询和治疗结果进行评定时，不仅应考察其统计显著性，而且应进一步评定其临床意义；统计显著性应服务于临床显著性，后者才是心理咨询和治疗应该达到的最终目的。临床显著性可依据由研究者、来访者和咨询者所提出的咨询目标或指标逐个加以判定。在组间比较研究的基础上，可采用统计学方法先个体化地确定各个来访者经咨询后有无临床意义的变化，而后判定心理咨询对整组来访者的临床疗效或临床显著性。第二节咨询效果的维持和巩固一、咨询效果的维持、巩固心理咨询的终极目标是帮助来访者解决心理问题，增进心身健康，提高适应环境能力，促进个性发展与潜能发挥。在咨询实践中，大多数咨询往往只达到了中间的目标，即停留在向着终极目标迈进的某一步骤或阶段。其中一个主要原因就是受咨询者所采用的咨询理论与方法的限制。行为疗法的目标观是消除来访者适应不良的行为组型（靶行为），帮助他们学习适应性的行为组型。典型的中间的目标来访者中心疗法则是通过提供一种安全、和谐的气氛，引导来访者作自我探索，以便来访者能认识成长的障碍，能体验到从前被否定与扭曲的自我。来访者中心疗法的目标更接近于终极目标。来访者常常是在短期内感到不适消失或问题解决，但很快就又陷入以往的那种难以自拔的境地。这一点，行为治疗家们早有体会。他们发现这与来访者（或患者）生活的现实环境中缺乏正面的强化和存在的负性刺激和诱因有关，而来访者的生活环境又是难以控制的。但是随着归因理论，特别是“归因—维持模型”的提出，人们认识到这种情况并不是那么难以改变，通过强化来访者的自我概念，训练他们的抗干扰的能力，这个问题有望得到一定程度的解决。所谓“归因—维持模型”，是指来访者对自己所取得的行为改进作出什么样的归因对他们未来的行为具有至关重要的作用。具体地说，对成功的行为改变作内归因（如本人良好的领悟能力和自己付出的努力），将导致来访者对自己所具有的内在力量产生积极的自我推断，增强其控制自己不适应行为或症状的信心或信念，这种积极的自我推断和由此产生的控制自己症状的信心将超出局部的治疗环境而起作用。如果对积极的行为改变进行外部归因（咨询者水平高超、咨询方法恰当或运气好），则咨询效果只能出现在特定的咨询情境中，难以泛化到咨询环境以外的现实生活中去。许多临床研究表明，当咨询过程中，咨询者权威角色明显，对来访者进行直接、具体、有力的干预和指导，“反应一强化”联结较强，而来访者处于被剖析、被引导、被控制的被动地位，缺乏行为自由感和“自我引导感”时，尽管短期咨询效果明显，但却不容易维持和巩固。有鉴于此，不少咨询家提出了“最低限度奖励或惩罚原则”，或称“巧控制思想”。这就是说，要想使来访者获得的咨询效果维持和巩固下去，咨询者就应该设法使自己在咨询中的作用更隐蔽和不明显，不使来访者觉察到自己的进步是由咨询者引起的，突出其自身的作用，减少他们受控制的感觉。但是这种“无为而治”的咨询方法，绝不意味着咨询者可以对来访者的行为不加任何控制，只不过施行的控制（可能称作“影响”更为贴切）更加间接和隐蔽，采取的手段更加巧妙，因此对咨询者的要求不是降低了，而是提高了，是因此在咨询的终末阶段，咨询者要积极引导来访者将其取得的进步（亦即咨询效果）归因于来访者内部因素（良好的领悟能力和个人付出的努力），这样有助于维持和强化其行为改进。一种更难以达到的境界。它不仅要求咨询者具有高度的责任感和对来访者问题的深刻的洞察力和移情能力，而且要求他们具有忍受来访者怀疑、非议和指责的任劳任怨的品质和对来自各方面压力的抗拒力，当然还要求他们具有更高超的与来访者周旋的能力和控制来访者行为的艺术。显然，来访者中心疗法可能更多地体现出这一特征。当然，几乎任何来访者开始时都是抱着对咨询者的高度信任和很高的期望前来求助的，希望从咨询者那里直接得到有效的帮助，不顾来访者的这种需要和期望确实会给咨询工作带来暂时的困难，咨询效果不如前者明显，但坚持这种不干预或巧控制原则的咨询方法有助于达到一种更为主要的咨询目标——咨询效果的维持和巩固。也就是说，这种咨询方法的低成效是以来访者行为改进的持久性和高度的可迁移性为报偿的。总之，如何在日常生活中将特定情境下产生的咨询效果加以维持和巩固，不仅需要咨询者在咨询的结尾阶段给来访者以专业上的指导，而且与咨询者所运用的不同流派的咨询方法有关。对此，咨询者应有足够的意识。二、咨询的结束咨询者要对来访者进行一次总结性交谈：回顾咨询要点，检查咨询目标实现的情况，回答来访者进一步提出的某些疑问，指出还有那些需要进一步改进的地方。这种综合性的评语、建议，容易使来访者铭记在心。鉴于一些来访者可能仅来访一次，或在一次来访之后就自行停止来访（有时也被称为来访者脱落）的情况，许又新提出了开放性一次性治疗的观点。开放性一次性治疗是指每一次治疗既为本次治疗划一个句号，又为下一次治疗留有余地。这样，每一次会谈都可以看作是一个相对独立的治疗单元，而许多这样相对独立的治疗单元又可形成为一个完整的治疗过程。教学小结教学反思在咨询的最后阶段，咨询者要做的是对干预措施的有效性以及是否达到咨询目标进行评估，这种评估会使咨询者知道何时可以结束咨询，何时需要修补干预行动计划。而且，评估结果中显现出的具体的进步也常常会鼓励、强化来访者。