临床常用照射技术

肿瘤放射治疗技术河北大学附属医院放疗科李乾河北大学附属医院第六章临床常用照射技术第一节体位固定技术体位固定技术是治疗计划设计与执行过程中及其重要的一个环节，由于高精度的定位及治疗设备的广泛用，可以保证获得良好的治疗精度，但是要保证治疗摆位的一致性及重复性必须需要可靠的体位固定技术，以达到精确治疗的要求。河北大学附属医院一、治疗体位的确定（一）治疗体位的确定是体位固定的前提条件，选择治疗体位的基本原则包括：1.根据病变部位选择合适的体位2.充分考虑布野要求3.患者体位的可重复性4.患者的健康状况河北大学附属医院（二）常见治疗体位1.仰卧位：头颈部、胸部、腹部、盆腔等病变河北大学附属医院2.俯卧位：脊柱、盆腔术后等病变河北大学附属医院河北大学附属医院3.侧卧位：单侧头颈部病变（中耳癌、腮腺癌）4.站立位：单侧上肢病变二、治疗固定装置河北大学附属医院（一）固定装置需要根据治疗部位的不同来选择不同种类的固定装置固定装置的种类：1.不同种类的体架及其与之配套的热塑模2.真空垫3.特殊装置河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院（二）体位固定装置制作：（1）由物理师和主管医生配合完成固定材料制作头膜(头枕、头位)、头颈肩膜(头枕)体膜(体位、臂)、真空袋(体位)病人处于最舒适和最佳重复性的位置（2）主管医生对固定器材与人体关系标记并记录（3）主管医生向患者及家属交待使用固定器材注意事项河北大学附属医院第二节固定源皮距照射技术固定源皮距(SSD)照射,即在固定的源皮距条件下照射对于放射源到皮肤的距离等于机架旋转时放射源旋转半径此源皮距称为标准源皮距（标称源皮距）即不论机架在任何位置，对于标称源皮距下机架旋转中心均在患者的皮肤上，而肿瘤中心或靶区中心位于放射源和皮肤入射点两点连线的延长线上此种照射技术与源皮距有关与放射源强度、肿瘤深度及照射野面积有关河北大学附属医院一、临床应用源皮距垂直照射摆位技术是放射治疗最基本的照射方法简便易行，不受机器功能限制；可根据医生在患者皮肤上画出的照射靶区的大小和形状，采用规则或不规则多边形野垂直照射。河北大学附属医院二、照射方法（1）根据治疗要求按定位时病人体位及体位固定装置，确定体位（2）按要求旋转机架角度,通常多为垂直照射机架角度为0º（3）打开距离指示灯,将射野中心“十”字线对准体表野中心（4）升降治疗床调到要求的照射距离对于有角度照射时除升降床外还需左右移动治疗床才可调到要求的照射距离（5）打开照射野指示灯,调节射野,使灯光野开置体表野大小，旋转准直器角度使灯光野与体表野重合（6）使用铅块,将照射野范围内需要保护的组织用铅块遮挡河北大学附属医院三、定位技术及摆位要求（一）定位技术：固定源皮距照射的定位时，首先确定患者体位并在模拟定位机下确定病变照射范围，并在患者皮肤表面画线做标记，如需遮挡正常组织时要在射野内标明。完成以上工作后，做好数据记录，以备剂量计算。河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院（二）摆位要求：1.根据要求，固定好患者体位2.打开射野指示灯，调整好射野大小，使灯光野中心“十”字对准体表射野中心3.打开标尺灯，调整治疗距离4.核对医嘱要求，出束治疗5.电子线治疗时需要根据射野大小选择合适的限光筒，摆位时注意患者表面一定要与限光筒底部平行，并且皮肤表面尽量贴近限光筒底部河北大学附属医院四、放射源选择及照射剂量放射源的选择一般根据病变部位、临床分期、肿瘤深度等选择不同种类及不同能量的射线。剂量的选择要求一般由医师根据临床病变的不同选择适合的治疗剂量。河北大学附属医院第三节全脑、全脊髓照射技术一、临床应用全脑、全脊髓照射一般用于髓母细胞瘤、松果体生殖细胞瘤和分化差的室管膜瘤等病变。河北大学附属医院二、照射方法（一）X线的全脑、全脊髓照射1.能量：6-8MV2.全脑照射：颅底线以上颅脑部及颈部5、6椎体水平以上脊髓；两野水平对穿等中心照射3.全脊髓照射：颈部第7椎体以下至骶椎，一般分为2-3个宽4-8CM照射野，源皮距垂直照射河北大学附属医院（二）X线全脑及电子线全脊髓照射1.X线全脑照射2.全脊髓电子线分野照射3.电子线平行移动照射河北大学附属医院三、定位技术及摆位要求（一）患者体位患者取俯卧位，头部“垫船形”枕，体部10CM厚塑料平板，体中线与治疗床中心一致河北大学附属医院(二)模拟定位1.模拟机透视下观察、调整患者体位2.全脑照射定位3.全脊髓照射定位河北大学附属医院四、放射源选择及照射剂量1.X线的全脑、全脊髓照射2.X线全脑及电子线全脊髓照射河北大学附属医院五、注意事项：1.进行全脑照射时，要注意病人颅内压的变化2.全脑照射野应全脊髓照射野相接在颈髓3.脊髓野一般分为两段相邻照射野相接处应有适当的间隔并在照射1000cGy后移动一次，以避免剂量的热点和冷点4.全脑照射野需分别测量脑部和颈部的深度以免上段颈髓剂量过高5.要密切注意病人的全身和局部反应河北大学附属医院第四节相邻野照射技术一、临床应用在临床工作中由于肿瘤体积过大或需要一个以上照射野相邻，还有非共面照射也有相邻情况河北大学附属医院二、照射方法（一）共面照射相接射野方法1.偏转入射角河北大学附属医院2.相邻照射野在体表分开河北大学附属医院河北大学附属医院河北大学附属医院（二）两正交野相邻照射（非共面）解决非共面两野相交采用的方法有以下几种1.挡铅（非对称性光栅）2.转床3.旋转准直器河北大学附属医院三、相交野照射时的注意事项1．照射野相接部位要避开肿瘤靶区或重要敏感器官。2．治疗表浅部位的靶区时，照射野通常相接在皮肤表面，此时应注意深部组织的超剂量“热点”照射问题，高剂量区域尽量不落在敏感器官上，注意其剂量要在其耐受剂量范围之内。河北大学附属医院3．治疗较深部位的靶区时，照射野通常相接体内，而在皮肤表面要预留一定的间隔，此时应注意浅部组织欠剂量“冷点”照射问题，尽量要将欠剂量区域移至皮肤表面或没有肿瘤的位置。4.对于一些特殊的治疗情况，即使适当处理了射野相接的问题，也很难在射野相接处获得均匀的剂量分布，出现了“冷热点”。随着治疗的进行，在靶区及重要器官受照剂量允许的条件下，可以按步骤调整并移动射野相接处，避免出现高剂量及欠剂量的照射。河北大学附属医院5．治疗机、模拟机的机械精度、射野的剂量学参数的准确性都会影响实际射野相接时的剂量分布情况。6．对于简单的、单方向的照射，可利用增大源皮距即扩大照射野的方法避免出现照射野相接；在射野几何尺寸满足的条件下，应用半野照射技术（射野中心辐射束）处理射野相接更具优势。7．依靠三维治疗计划系统对人体曲面、不均匀密度的组织进行修正计算，可以更准确地反映出人体内剂量分布的真实情形。河北大学附属医院第五节楔形野照射技术为适应临床治疗的需要，通常在射线束的途径上加特殊滤过器或吸收挡块，对射线束进行修整，获得特定形状的剂量分布楔形滤过板（简称楔形板）是常用的一种滤过器河北大学附属医院一、楔形照射技术的相关概念1.楔形野等剂量分布与楔形角目前几乎所有的60Co治疗机、直线加速器都带有各种规格的楔形滤过板楔形板对平野剂量分布的修正作用楔形角表示;并且楔形角应定义在某一参考深度处河北大学附属医院当具有一定能量的X(γ)射线入射人体后随深度的增加，射线的能量因散射线愈来愈多而逐渐减低,因而楔形野的等剂量曲线不可能彼此平行亦即是说，楔形角α随深度增加愈来愈小入,射线能量愈低，随深度变化愈大入射线能量愈高，随深度变化愈小河北大学附属医院楔形角定义：体模内射线中心轴上，10cm处楔形等剂量线与照射野中心轴夹角的余角传统用的楔形角有15、30、45、60一楔多用楔形板和动态楔形野河北大学附属医院2.楔形因子楔形板不仅改变了射野的剂量分布也使射野的输出剂量减少楔形因子定义:楔形照射野中心轴上某一点剂量与该点开野照射时剂量之比DdDdwFw河北大学附属医院楔形因子一般用测量方法求得测量深度随使用的射线能量不同而不同但建议取楔形角定义的深度，即d=10cm楔形板的存在对射线束能量的影响程度依入射线能量的不同而不同河北大学附属医院楔形因子因其相应的楔形系统不同而不同(a)因楔尖总是与射野边缘对齐线束中心轴通过的楔形板的厚度随射野宽度变化楔形因子随之改变(b)因线束中心轴总是通过楔形板中心,不论射野大小通过楔形板的厚度不变,楔形因子不变(因有散射线影响,楔形因子仍随射野大小改变，但变化较小)河北大学附属医院楔形野百分深度剂量定义：模体中楔形野中心轴上某一深度处的吸收剂量与参考点处吸收剂量之比楔形野百分深度剂量等于相同大小照射野的不加楔形板时平野百分深度剂量与楔形因子的乘积FwPDDDmFwDdDmDdwPDDw平河北大学附属医院3.一楔合成传统的四种规格楔形板不能满足要求现代新型直线加速器上均装有一楔合成楔形板所谓一楔合成，就是将一个楔形角较大如取楔形角等于60度的楔形板作为主楔形板按一定的剂量比例与平野轮流照射合成0-60度间任意楔形角的楔形板河北大学附属医院河北大学附属医院设主楔形板的楔形角为αn合成后的楔形野的楔形角为α二者的关系为tgα=Ktgαn式中：Dαn为主楔形野给予肿瘤的剂量D平为平野给予肿瘤的剂量)(平DnDnDK河北大学附属医院4动态楔形野固定角度的楔形板及一楔合成用的主楔形板均称为物理楔形板虽然一楔合成可以，可生成0-60任意角度的楔形野物理楔形板是一种特殊射线滤过器对射线质还是有些影响，特别是沿楔形方向加了物理楔形板，射野输出剂量率减低，照射时间加长采用动态楔形板可以克服上述物理楔形板存在的问题河北大学附属医院动态楔形野是利用独立准直器的运动实现的河北大学附属医院二、楔形板的用途其用途主要在三方面：1.使交角照射合成的靶区剂量均匀2.对人体曲面和组织缺损进行组织补偿以便获得均匀的剂量分布3.对胖体患者的深部肿瘤用两楔形野对穿照射形成“内野”再与另一平野合成三野照射可获得均匀、理想的剂量分布河北大学附属医院河北大学附属医院三、使用楔形板时的注意事项⑴一楔多用治疗机，因看不见楔形板一定记住并标明楔形板在机架内的方向特别转动小机头时，要防止楔形板方向搞错，造成恶果⑵两野成交角照射时，楔形板的放置方向应是大头（厚端）相对也可以此检查是否有方向错误⑶每种治疗机的楔形板都有可使用的最大野的限制，不得超越河北大学附属医院⑷注意剂量分布勿出现热点为保护皮肤，楔形板和挡块皆应距皮肤15cm以上⑸电子线和低于MV级的深部X线不宜使用楔形板河北大学附属医院第六节等中心与成交照射一、临床应用等中心照射技术（SAD）是临床最常用的照射方法，可以是两野对穿照射，也可以是多角照射。（一）常用成交照射的种类1.源皮距成角照射2.等中心成角照射3.切线成角照射4.两野1800反向照射5.水平成角照射6.多野成角照射河北大学附属医院（二）成角照射技术特点1.有利于避开重要器官2.提高靶区治疗剂量3.保证患者照射体位舒适，有利于减少摆位误差4.成角照射不易采用档铅技术河北大学附属医院二、照射方法1.等中心照射的基本原理是以治疗机架为半径以机架旋转轴为中心，将靶区中心放置在机架旋转的中心位置上，在给予机架任何角度旋转时，放射源到靶区中心的距离都是相等的。2.照射野的大小是指在等中心处而不是在病人体表或固定物（如面罩）上，在模拟定位和摆位时可以在病人体表或固定物上勾画相应入射野和挡块部分。河北大学附属医院3.此照射技术与源皮距大小无关，与放射源强度、肿瘤深度及照射野面积有关。4.多野照射时源到肿瘤中心的距离不变各射野均是通过肿瘤中心，但源皮距和表面野大小都不相同。河北大学附属医院第七节乳腺切线野照射技术乳腺癌放射治疗是常规放疗中比较复杂的一种技术不仅涉及乳腺(包括胸壁)本身对淋巴结受侵的病人还要包括内乳区锁骨上及腋窝三处邻接部位切线野照射是对乳腺及乳腺胸壁原发灶照射的典型方法河北大学附属医院一、射野设计照射野由内外两切线野组成河北大学附属医院二、体位与体位固定人体上胸壁表面是一个斜面为避免准直器转