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射频消融手术原理培训部讲课内容●射频能量基础●射频仪工作模式○功率控制模式○温度控制模式●导管头电极的结构对消融的影响○4mmTip○8mmTip○IrrigatedTip培训部什么是射频●将电流转化为热量从而造成心肌损伤●通过将细胞加热到可以使其坏死的温度破坏产生心律失常的组织培训部射频能量的构成—环路●射频仪●消融电极○(表面积小,电流密度大)●背部电极○(表面积大,电流密度小)培训部射频对心肌组织的作用在导管消融时有三种重要的热量转化方式●阻抗热●传导热●对流性冷却培训部组织加热过程●第一阶段:○阻抗式加热○在局部组织内部发生●第二阶段:○热传导到附近的局部组织和导管头电极培训部何为阻抗热●只在局部贴靠周边1mm内产生●功率越高产生的阻抗热在组织内的作用越深●阻抗热与电流的平方成正比●当电极离开内膜表面阻抗热会迅速降低培训部传导热●直接在毗邻组织内转化为热量●传导热转换较慢，尤其是在生体组织内。因此在射频消融时，在局部停留30-60秒才会形成完全的损伤培训部血流冲刷对消融的影响●血液冲刷将带走热量并冷却局部组织与消融电极●血流充分时，可以给予更大的消融能量而不用担心局部表面结痂●冷盐水消融的原理血流速度对消融深度的影响培训部能量的安全应用●总的原则:○释放到组织的能量多少决定了组织内部的温度，从而影响了损伤范围的大小●防止组织过热:○组织气化○“pop“培训部组织加热后的变化●射频消融时，高频电流通过电极释放到电极头相邻的组织表面●当心肌组织温度超过48-50度将产生不可逆损伤●由于阻抗热及传导热的作用，1.细胞膜爆裂2.细胞脱水3.细胞内蛋白变性培训部消融对心肌组织的效应组织凝结培训部消融对心肌组织的效应培训部消融对心肌组织的效应表面结痂培训部组织加热后的损伤变化●心肌组织1.细胞在温度大于50度时发生爆裂。细胞死亡并成为碎片2.组织温度超过50度，细胞就产生不可逆损伤。●血液1.当温度超过90-100度时，血液开始凝结2.80度时产生软血栓不受肝素水平的影响3.消融时组织温度应该在50-80度培训部如何增大组织损伤如果要造成较大的损伤有两个选择1.增加消融温度（将增大凝血的风险）2.增大消融功率培训部消融损伤的影响因素●功率，贴靠，阻抗，温度，部位，解剖位置，消融时间。培训部影响消融的因素如何产生更大的损伤●高功率●更好的贴靠。贴靠压力。电极尺寸。电极轴向：垂直或平行●低阻抗。解剖位置。用两块背极板减少系统阻抗●延长消融时间培训部电极--组织紧密接触温度升高到至少60OC持续时间至少40秒放电电电极的头端大小:4mm-8mm产生充分损伤的条件培训部射频仪工作模式功率控制模式温度控制模式培训部功率控制模式●根据放电前输出能量的设置参数，射频仪持续输出恒定的能量，而不管局部温度的高低●为了安全起见，当头电极温度达到预先设定的强行切断指标，射频仪工作自动停止培训部温度控制模式●射频仪不断通过头电极的温度变化来调整输出功率，使头电极的温度维持在预设值●为了安全起见，射频仪的输出功率不会超过预设的功率上限培训部温度控制模式的优势1.高效:○自动调整功率输出到最理想的数值，使局部温度维持在预设值2.安全:○因为功率输出仅仅使局部组织温度维持在预设值，不会进一步加大，所以减少了局部气化“POP”的危险培训部温度感知器•热电阻•热电偶位于头端电极内的热电阻或热电偶感受器可以感知大头温度培训部温度感受器什么是热电偶?热电偶是温度感受器的一种。它由两种不同的金属组成，二者在尾端连接在一起，这样感受器在不同的温度下可以输出不同的电压。这种电压的变化可以被转化为实际温度。培训部热电偶热电偶可以由不同的金属组成。最常用合金的是J,K,T还有E.每种合金都有不同的温度感知范围。CopperConstantanTYPETTYPET培训部热电阻●热电阻感受器由半导体金属组成，它的阻抗可以随着温度变化。所以热电阻需要额外的能量支持才能测量温度。阻抗随温度变化的曲线ThermistorBeadGlass培训部热电偶&热电阻的能量热电偶•不需额外能量•结构简单•反应快•便宜•适用性广•测试温度范围广热电阻•电压输出高•反应快培训部热电偶&热电阻的缺点热电偶•电压输出低•需要参考•稳定性差•敏感性差热电阻•变化非线性•易碎•需要电源支持培训部不同品牌射频仪支持的温度感受器BrandTCTHCordisEPTMedtronicDaigIBI培训部导管头电极结构4mmTip8mmTipIrrigatedTip培训部4mmTipvs.8mmTip●在功率恒定的情况下,8mm导管所造成的损伤范围较小○导管头电极的表面积较大○电流密度较低○很多能量流失在血液中培训部8mm导管的应用1.血流的冲刷作用降低了导管头端的温度2.为了达到温度的预设值导管可以使用更大的功率消融3.在温控模式下使用8mm导管能输出更理想的功率值来达到目标温度4.与4mm导管相比能造成更大的损伤范围培训部8mm导管能比4mm导管产生范围更大，创痕更深的损伤，但是需要更大的能量。当使用Swartz鞘的时候，因为有更好的组织贴靠，在相同能量下，8mm导管产生的创痕能比4mm导管深20%，长45%，范围大95%。所以，它可以用于AVNRT，VT，AFL，AFIB的治疗8mm导管能比4mm导管产生范围更大，创痕更深的损伤，但是需要更大的能量。当使用Swartz鞘的时候，因为有更好的组织贴靠，在相同能量下，8mm导管产生的创痕能比4mm导管深20%，长45%，范围大95%。所以，它可以用于AVNRT，VT，AFL，AFIB的治疗4mmversus8mmtipAblationCatheters培训部温度控制模式下功率输出&血流冷却作用●血液的被动冷却作用与心脏的搏动有关，这也造成了消融导管头端温度感应值的上下波动●血流缓慢的区域冷却效果差培训部盐水灌注导管的应用●盐水灌注导管在消融过程中自主地用盐水来冲刷导管头端，降低头端电极的温度●不受局部血流速度的影响培训部●盐水对头端电极持续冲刷的作用○降低了血块凝结的风险○导管头端温度很低●导管能对局部心肌组织释放更多的射频能量盐水灌注导管的原理培训部非灌注消融与开放式灌注消融效果对比●使用非灌注消融导管消融（30W）•射频消融能量渗入接触面下1mm（阻抗加热）•热量向附近组织传导，能量和温度迅速下降•消融结果：•创痕直径最大处在导管接触面•创痕通常宽度和深度都小于4mm●使用开放式灌注导管消融（30W）•由于接触面温度低，消融能量能迅速进入心肌组织深部•消融结果：椭圆形创痕•表面直径4mm•深度越大，创痕直径越大，最大直径在离接触面4-6mm处•创痕直径约10mm培训部与传统导管温度曲线比较传统导管消融：导管头端电极升高至65°C，会导致结痂和血栓形成的危险冷盐水灌注导管消融：灌注盐水对头电极进行冷却，维持在较低的温度，有效的降低了结痂和血栓的形成培训部冷盐水消融与普通导管的损伤对比培训部冷盐水消融与普通导管的损伤对比培训部冷盐水消融与普通导管的损伤对比培训部冷盐水导管的优势●功率○可以有效传递所需要的功率，消除局部血流的影响；达到相同效果所需放电次数显著减少、手术时间明显缩短●控制○通过调整输出功率，可以控制创痕的大小和深度●安全○更低的头端电极温度，有效减少结痂和血凝块的风险，平滑消融表面●精确培训部冷盐水导管的应用●使用在需要深创痕的手术○VT○AtrialFlutter○(refractory)SVT●使用在需要透壁性损伤的手术○AFIB!!Knowledgeispower