肩关节MRI诊断思路

肩关节病变的MRI诊断思路肩关节MRI适应症•肩关节疼痛和活动障碍：–肩峰下撞击–肩袖撕裂–肩周炎–SLAP–钙化性肌腱炎–肩锁关节退变、盂肱关节退变•肩关节运动过程中（上臂前屈或外展时），喙肩弓与肱骨头卡压其间的软组织–肩痛最常见原因之一外展60-120度间：卡压肩峰下撞击综合征MRI价值：–显示可能的解剖性异常•肩峰形态/肩峰前下缘骨刺/肩锁关节退变/大结节骨刺•肩峰小骨–显示撞击的后果（肩峰下结构的反复卡压）•肩峰下滑囊/冈上肌腱/LHB•病因：肩峰下间隙绝对或相对狭窄肩峰形态：以Y型位为准X线肩关节冈上肌出口位：正常A-H间距为1～1.5cm，1.0cm为狭窄，0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。MR斜矢状位I型-平直型：正常II型-弧线型：易撞击III型-钩型：最易撞击解剖性异常肩峰前下缘骨刺长度5mm、指向喙突（代表喙肩韧带肩峰端的钙化）：为确诊肩峰下撞击最可靠的影像征象解剖性异常肩峰前下缘骨刺肩锁关节退变•向下的骨刺是撞击危险因素M/64解剖性异常肩峰小骨：肩峰骨骺未融合，可形成假关节M/55，肩峰小骨诱发撞击解剖性异常肩峰下滑囊炎•肩峰下滑囊扩张、积液、纤维化滑囊积液、纤维化滑囊大量积液正常对照撞击的后果肩袖病变：主要累及冈上肌腱，逐步演变过程正常变性部分撕裂全层撕裂50岁后撞击的后果肱二头肌长头肌腱病变•正常-退变-部分撕裂-完全撕裂LHB部分变性、部分撕裂LHB完全断裂，导致结节间沟空虚撞击的后果•肩峰下撞击：小结–诊断以临床症状为主–影像只起辅助价值，不能作为确诊依据•有结构性因素并不代表一定有撞击•无结构性因素并不代表一定无撞击•撞击可不表现任何影像异常•肌腱撕裂为最严重后果•何为肩袖？–肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱与关节囊的融合体肩袖撕裂肩袖撕裂90%发生于冈上肌腱正常冈上肌腱于MR斜冠状面FST2W显示最好–均匀连续低信号，附着部略宽–上表面（肩峰下滑囊）/下表面（盂肱关节腔）光滑–危险区（肩袖的少血管区）-信号增高：距离大结节附着点1cm处的冈上肌肌腱信号在质子加权中信号有增高（为中等信号），但在T2W中无信号的增高，这和肩袖撕裂的信号增高不同。SET1WTSET2WTSEFST2W冈上肌腱撕裂的MR表现直接征象在斜冠状面T2W上，肌腱出现明显高信号（类似关节液）肌腱纤维完全或部分中断肌腱厚度增粗或变薄间接征象肩峰－三角肌下滑囊内积液，肩峰－三角肌下脂肪层消失M/45F/59部分撕裂：关节侧（最常见）、滑囊侧、肌腱内部诊断标准：T2W肌腱内部高信号，但未贯穿肌腱全层M/60全层撕裂：连续性中断，局部被液体代替；肌腱-肌腹结合区内缩，肌腹萎缩连续性保留，但T2W肌腱内部高信号，贯穿肌腱全层冈下肌腱撕裂•诊断以横断面、斜冠状面为主M/44，向下累及冈下肌腱部分撕裂冈上肌腱全层撕裂肩胛下肌腱撕裂•诊断以横断面为主–肩袖撕裂的前期阶段–形态：多增粗，但连续性好–信号：T2W增高（但不高于液体）鉴诊：冈上肌腱退变（肩袖变性/肌腱炎/退变）–羟基磷灰石晶体特征性沉积于关节周–肩袖肌腱和肩峰下滑囊最好发鉴诊：钙化性肌腱炎F/37y特发性肩周炎MR特征腋隐窝区关节囊水肿增厚喙肱韧带处关节囊水肿增厚肩袖正常或类似变性信号F/62，鉴诊：肩周炎（冰冻肩）上盂唇前后向撕裂（SLAP）•上盂唇（LHB止点区域附近）的撕裂，可累及LHB–青年人常与外伤相关：反复过头运动、上臂牵拉、挤压–中老年人也常见，与肩峰下撞击或肩袖病变相关MR斜冠状面显示上盂唇最好•三角形低信号，边缘光滑•与上盂缘、LHB之间的解剖位置变异非常多盂唇下沟SLAP经典分型•Type1:上盂唇毛糙•Type2：撕裂•Type3：桶柄状撕裂•Type4：桶柄状撕裂合并LHB撕裂SLAPI型：无症状老年人常见类似改变；青年人常保守治疗。因此，临床意义有效SLAPII最为常见•可为上盂唇本身撕裂•但更多为上盂唇与关节盂交界区的撕裂、分离与盂唇下沟有时难以区分SLAPIII上盂唇撕裂，MR上类似前上腔内的游离体M/41SLAPIV：同时累及LHBM/58，肩锁关节骨关节病肩部疼痛，尤其外展120°加重肩锁关节退变、盂肱关节退变M/78，右肩关节疼痛：严重盂肱关节骨关节病少见小结引起肩关节疼痛和活动障碍的常见病种：肩峰下撞击综合征肩袖撕裂肩周炎SLAP钙化性肌腱炎肩锁关节退变、盂肱关节退变肩峰下撞击因素肩袖关节盂唇肱二头肌长头腱（LHB）盂肱关节腔（滑膜病变/游离体）组成骨的改变肩关节MR：结构性报告