恶性肿瘤的营养治疗专家共识

恶性肿瘤的营养治疗专家共识焦作煤业中央医院肿瘤内科李发强2016.10.28CSCO肿瘤营养专家治疗委员会（临床肿瘤学杂志2012.01.17卷.1期）营养治疗是肿瘤治疗之基础，是综合治疗的重要组成部分；1.为满足生理进食障碍者的营养素需要量，在“全面、均衡、适量”的原则下通过静脉和胃肠内管饲手段对其补充能量和全部营养素的治疗方法就是营养支持治疗，也称代谢支持治疗；2.手术、放疗、化疗等各种治疗需要营养支持治疗作为基础的保障；3.由于疾病本身的消耗、治疗反应、各种合并症和并发症造成患者营养丢失、亏损，发展为恶病质等；4.肿瘤患者呈现高代谢状态，能耗异常，导致营养不良和（或）恶液质发生，直接缩短患者生存期。恶性肿瘤营养治疗正确观念肿瘤患者入院后及治疗前需要营养评估；肿瘤营养治疗和抗肿瘤治疗相辅相成；增加营养和肿瘤控制并不矛盾，增加营养不一定就促进肿瘤生长；肿瘤细胞代谢有其特殊性；肿瘤组织通过葡萄糖无氧酵解产生三磷酸腺苷（ATP）分子，其终产物乳酸在肝脏参与新的葡萄糖合成，会损耗许多能量。肿瘤患者外周组织葡萄糖利用率下降，机体组织耐受胰岛素，糖耐量异常，乳酸和成糖氨基酸的糖异生作用增强，表现为由于机体对葡萄糖需求增加，而导致其生成和消耗均增加。肿瘤细胞代谢的特殊性肿瘤使机体蛋白质分解、合成均加速，但以分解更明显，导致负氮平衡。肿瘤组织对某些氨基酸的特殊需求、其旺盛的蛋白质合成及能量代谢使血清氨基酸谱发生变化。由于肿瘤组织或机体生成的脂解激素（包括肾上腺素、去甲肾上腺素及胰高血糖素等）水平升高和胰岛素耐受等因素，机体内源性脂肪分解加速，体内游离脂肪酸与甘油的转化和氧化加速。内源性脂肪因消耗而储备减少，同时外源性脂肪利用较差。上述代谢异常最终导致恶性肿瘤患者能量需求增加约10%～30%，氮需求增加约50%～100%。同时，由于蛋白质分解代谢旺盛，血液中色氨酸和５-羟色胺水平增高，作用于下丘脑进食中枢及脑组织，加上疾病引起的强大精神压力等因素导致患者厌食。控制肿瘤细胞对营养摄取是遏制肿瘤细胞生长的一个重要环节，中和乳酸或抑制糖酵解可能抑制肿瘤细胞生长营养的几个基本概念营养不良（Malnutrition）：能量、蛋白缺乏及其他营养素缺乏或过度导致机体功能和临床结局的不良影响。营养不足（nutitionalinsufficiency）:蛋白-能量缺乏（protein-energymalnutition）型特异性营养缺乏症状；营养风险（nutitionrisk）:现存在的或潜在的营养和代谢状况对疾病和手术造成的负性影响如：感染、疲乏、无力。住院日增加等；营养风险筛查（nutritionalriskscreening）:使用快速、简便的方法判断对患者是否进行进行全面的营养评定、制定营养计划；营养评定（nutitionalassessment）:专业营养人员对患者的营养代谢、机体功能进行全面检查和评价，制定营养计划、预测适应症和可能的副作用；营养的风险筛查和评估体重指数(BMI--BodyMassIndex)：是评估身高体重比例的参考指数。它的计算公式为：体重(kg)除以身高(m)的平方(BMI=公斤/m2)BMI指数（BodyMassIndex）即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖。由于BMI计算的是身体脂肪的比例，所以在测量身体因超重而面临心脏病、高血压等风险上，比单纯的以体重来认定，更具准确性。营养过剩或超重体重指数25~30kg/m2；营养不良：体重指数（BMI）18.5kg/m2；营养过剩或超重体重指数25~30kg/m2；关于体重指数计算器的温馨提示1.体重指数:19以下体重偏低19-25健康体重25-30超重30-39严重超重40及40以上极度超重；2.特别要强调的是，不是每个人都适用BMI的。如果你属于有以下的情况，那么BMI指数对你不适用：1.未满18岁。2.是运动员。3.正在做重量训练。4.怀孕或哺乳中。5.身体虚弱或久坐不动的老人。营养风险筛查的工具主观全面评价量表（subjectiveglobeassessment,SGA）:1987年发表，能够较好预测并发症的发生率，但缺乏筛查结果和临床结局的证据支持；适合专业人员使用；大医院较少使用；患者自评主观全面评价量表（patient-generatedsubjective,PG-SG):根据SGA修改而成，使用广泛，美国营养学会推荐作为肿瘤临床的粗筛查量表的首选；微型营养评定量表（mininutritionassessment,MNA）:1999年发表，快速、简便、易操作；适用于营养筛查和评估，用于65岁以上老年及社区和住院患者；营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeingtools,MUST）:2002年英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询小组发布，适应于多个医疗机构尤其是社区的对象，筛查蛋白-能量不足患者；NRS2002(Nutritionalriskscreening2002),由丹麦长肠外肠内营养学会与2003年发表，被ESPEN（TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism）推荐，作为住院患者营养风险筛查表；客观、简便、易行，被中华医学会肠内肠外营养学会推荐，为住院患者使用；不足之处是患者因为卧床、水肿、胸腹水、昏迷、肝肾功能障碍患者受到一定的限制；营养状况的进一步指标判断病史：肿瘤病史；既往史，膳食习惯，药物史，社会行为习惯，生活习惯，医疗保障，宗教、文化、经济状况等；体检：肌肉、脂肪组织、皮肤、毛发、指甲、口腔黏膜、水肿等情况；实验室检查:血浆、白蛋白、尿素、肌酐、C反应蛋白、免疫功能等；机体测量:肌肉组织测量，如上臂围、肱三头肌皮皱褶厚度、上臂肌围、反应脂肪、骨骼肌储备等；CT/MRI诊断癌症恶液质标准：肌肉、脂肪量明显下降；机体功能和组成的变化等可作为重要参考；肿瘤患者一经确诊可以考虑营养风险筛查和评价；常用PG-SGA和NRS2002工具评价；NRS2002评分≥3分，具有营养风险，制定营养干于计划；NRS2002评分3分，追踪观察，每周评价一次；影像学、临床、营养学综合评定；营养治疗（nutritionaltherapy）途径：1.经口的胃肠营养；2.肠内营养（enternalnutritionEN）:大分子聚合物和小分子聚合物（氨基酸、短呔等）经小肠途径给以；3.肠外营养：营养个要素经过静脉输液途径给予患者非终末期患者术后的营养目的：1.提高患者对手术的耐受性；2.降低手术的并发症和手术的死亡率；3.对于姑息性手术患者，合理营养治疗可以改善生活质量和延长生存期；中重度营养不良患者接受10~14天的营养治疗可以降低手术合并症和术后感染、缩短住院时间、降低治疗费用；术前10~12小时禁食水使患者较早进入分解代谢状态，不利于患者的术后康复，目前许多国家的麻醉医师已经将择期手术患者禁食时间改为术前6小时，禁水改为2小时。大手术患者术前夜800ml和术前2小时400ml碳水化合物饮料未增加误吸危险；结直肠手术患者术前口服低渗性碳水化合物饮料，有利于减轻术后胰岛素抵抗、骨骼肌肉及分解，耐受良好，肌力恢复良好；术前无法经口摄入者，术前可以按5mg/kg.min输注葡萄糖，可以减轻胰岛素抵抗，减少蛋白质分解保护心肌；肠内营养比较肠外营养更有利于肠黏膜细胞结构和功能完整性的维持，符合生理要求，术后一旦胃肠功能恢复，应尽早恢复胃肠营养；目前尚无研究证明，肠外营养对血糖影响有差异，有研究证明，结直肠手术后1~2天即开始进食水对吻合口愈合无影响；营养治疗方式和特殊成份管饲饮食于术后24小时开始；结直肠手术患者可以在数小时后进水或清淡流质饮食；5~10天以上不能进食或者营养不足的患者应当给予肠外营养；头颈部手术下胃管鼻饲饮食；或胃造瘘手术营养患者；腹部大手术近端上消化道的患者可以下小肠营养管，开始滴速10~20ml/h进行，5~7天达到营养量；卧床患者20~25kcal/kg.d,下床活动的患者可以25~30cal/kg.d计算，心、肝、肾、肠胃功能较差者，适当调整营养方案；围手术术前患者给予精氨酸、ω-脂肪酸、蛋白质、核苷酸治疗可以增强免疫功能，促进康复；有严重感染、危重患者则不然；可以口服的患者，微量元素维生素等尚无研究证据表明需要静脉增加营养；胰岛素可以促进合成代谢，增加体重；非终末期患者化疗的营养化疗的毒副作用：如胃肠反应可能导致患者营养不良、粒细胞下降、抵抗力下降、耐受能力降低等；化疗患者加强营养的目的：１．预防和治疗营养不良或恶病质；２．提高耐受性和依从性；３．控制毒副反应；４．提高生活质量；化疗患者加强胃肠道的营养可以提高患者的血清转铁蛋白水平和白蛋白水平；无论是否胃肠道肿瘤，还无证据表明营养可以影响患者的临床预后结局；对于营养评估无营养不良的患者不主张常规营养方案；对于化疗反应引起患者食欲下降，每日摄入能量减少到通常６０％时且超过十天或者患者七天以上不能进食者，建议补充理论和实际的差额；如果可以尽量选择胃肠营养，也可选择短期的静脉营养；配方选择标准；大肠癌患者对多种维生素的摄入与复发和生存无关；营养治疗促进肿瘤生长的证据尚无依据；有营养指征的建议使用；非终末期肿瘤放疗患者的营养头颈部肿瘤的放疗和食管癌放疗引起的急性黏膜炎，营养方案的介入可以有效地防止和治疗体重下降和营养状况的恶化等；对于无进食障碍或胃肠功能障碍的患者肠外营养无必要；肠内营养作为首选；无营养风险的患者不必要增加营养；尤其是肠外营养；终末期患者的营养预计生存期不超过３个月的患者，可以认为是终末期患者；恶液质的原因；１．原因摄入减少；肿瘤直接侵犯消化道；２．细胞因子或抑制食欲的类似物作用；３．炎性因子、促进分解代谢的激素和调节肽肿瘤脂质活动因子（ＬＭＦ）、蛋白分解诱导因子(ＰＩＦ)、系统性炎性反应等；恶液质分期：前期，体重下降＜＝５％，厌食、糖耐量下降；恶液质期，体重下降＞５％，ＢＭＩ＜２０和肌肉减少的患者体重减少２％；ＰＳ评分＞＝３或预计生存不足３个月的患者，为难治的晚期患者；营养原则：１．减少或降低肿瘤负荷；２.调理胃肠功能；合理补偿营养能量、代谢调理剂；３．保护胃肠粘膜屏障功能，延缓恶液质，改善生活质量；终末期患者的营养新认识接近生命终点的恶性肿瘤患者，仅仅需要少量的食物和水以维持患者的基本代谢需求，维持代谢平衡，防止精神和神经功能紊乱；过度的营养可能加重患者的代谢负担，影响生活质量；无论肠内还是肠外营养，均需要监测出入量维持平衡；合理配方、个体化方案；生命体征不稳和多脏器衰竭的患者原则上不考虑系统性的营养治疗；血流动力学不稳患者、肝肾功能衰竭禁用营养治疗；营养治疗的同时，最好给予合适的抗肿瘤治疗如：时效依赖性化疗、分子靶向治疗等，以缓解患者的症状痛苦以及提高生活质量延长生存期；终末期患者的营养治疗目的是维持体重，而不是增加体重；少量的皮质激素治疗和甲地孕酮治疗可以增加食欲；恶液质代谢调节剂：鱼油不饱和脂肪酸（ＥＰＡ）、二十二碳六烯酸（ＤＨＡ）和非甾体类抗炎药如沙利度胺等可以适量使用；预防合并症和并发症：１．高血糖：小剂量胰岛素使用；２．代谢性酸中毒：５０％的高渗糖、氨基酸、小剂量的碳酸氢钠注射液等；３．血钾异常：高血钾或低血钾；４．脂肪超载现象：高血脂、脏器功能紊乱衰竭、溶血、脑功能障碍；５．高血氨症：氨基酸和精氨酸输注合适的量和速度；６．感染性并发症：长期肠外营养、导管感染、肠源性感染等；