抑郁症的规范化治疗(精)

抑郁症的规范化治疗及药物选择抑郁症治疗概述现代抑郁症治疗的三大法宝——药物、心理、电休克药物治疗是抑郁症治疗的主要手段抑郁症药物治疗抗抑郁药的发展–1950-1960发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs–1970“单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE的假说得到明确–1980新的抗抑郁药SSRIs被研发出来–1990双重作用的抗抑郁药被研发出来–2000神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注抗抑郁药种类SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明SNRIs万拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI吗氯贝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林其他噻奈普汀、路优泰、黛力新DA五羟色胺五羟色胺受体突触前神经突触后神经突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解舍曲林帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始量a治疗量b最大量b其他适应症TCAs(叔胺类)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛,妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经痛多虑平25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn酒精中毒,*失眠,PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn遗尿,*失眠,PTSD,PD,OCDTCAs(仲胺类)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn注意缺陷障碍,*贪食症,疱疹后神经痛去甲替林25mg,qn50~75mg,qn100~150mg,qn注意缺陷障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛SNRI文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100~150mg,bid焦虑障碍,*神经痛,OCD37.5mg,qd75~150mg,qd225mg,qd综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始量a治疗量b最大量b其他适应症SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd40~60mg,qd*贪食症，*OCD帕罗西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150~200mg,qd*PTSD,PD,OCD西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200mg,bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300mg,bidPTSD,PDNassAs米氮平15mg,qn30mg,qn45mg,qn焦虑，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5mg,bid~tid12.5mg,tid焦虑抗抑郁药副作用叔胺类40431120仲胺类30321110ＳＮＲＩｓ文拉法辛21203201西酞普兰00102111氟西汀12102211帕罗西汀20102211舍曲林11102221ＮＡＳＳＡｓ米氮平30210020尼法唑酮20211000曲唑酮40211011其他噻奈普汀10000000药物TCAsＳＳＲＩｓＳＡＲＩｓ镇静激越抗胆碱能反应体位性低血压胃肠不适性功能障碍体重增加体重减轻附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。注意事项TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征一线抗抑郁药物SSRIsSNRIsNaSSAsTCAs一线抗抑郁药物TCAs类–优点有效比率高价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效–缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化一线抗抑郁药物SSRIs类–优点抗胆碱能副反应较小心血管等脏器影响少–缺点胃肠反应性功能障碍价格昂贵起效慢诱导躁狂发作一线抗抑郁药物SNRIs类–优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也较好治愈率高–缺点胃肠道症状血压升高一线抗抑郁药物NaSSAs类–优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功能无影响对激越、失眠效果好–缺点体重增加抗抑郁药的选用抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物抗抑郁药的选用–既往用药史–药物遗传学–药物的药理学特征–可能的药物间相互作用–病人躯体状况和耐受性–抑郁亚型–可获得性及价格抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程抗抑郁药物的治疗原则如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药抗抑郁药物的治疗原则治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等疗效评价20余种药物应用于临床用循证医学的观点评价疗效RCT（随机对照实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准抑郁症治疗及预后的5－“R”有效(response,R)：抑郁症状减轻，(HAMD减分至少达50％)缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD8）,并且社会功能恢复良好临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少6～12个月抑郁症治疗及预后的5－“R”复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”）复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗–急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈–巩固期治疗：预防复燃–维持期治疗：预防复发抑郁障碍的全程治疗急性期6-12周巩固期4-9月长期治疗1年或以上缓解康复抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)时间复燃复发有效发作次数急性治疗期巩固治疗期维持治疗期剂量备注1次6~8周4~5个月6个月~1年足量停药时宜逐步减半，第2次6~8周4~5个月1~3年足量直至停药；如有复发≥第3次6~8周4~5个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁药疗程治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈预防复发抑郁症药物治疗流程诊断选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每1-2周）评估疗效（第6周）明显改善稍有改善丝毫无改善继续治疗6周继续治疗（可调节剂量）加量或换药治疗期监测（每1-2周）明显改善评估疗效（第12周）无明显改善增加治疗剂量改变治疗药物咨询精神科医师完全缓解？考虑维持治疗继续用药4-9月复发否（AHCPR，1993）理想的抗抑郁药效能–对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效–对轻、中重度抑郁症都有效–对急性期症状缓解有效–对所有年龄段的抑郁症都有效–起效快–成本效益高理想的抗抑郁药可接受性–每日用药一次–副反应轻–对日常生活影响小–可用于伴发躯体病者–无与食物和其他药物的相互作用–过量服用安全