糖皮质激素临床应用指导原则

糖皮质激素类药物临床应用指导原则肾上腺皮质激素肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物肾上腺皮质激素糖皮质激素盐皮质激素性激素背景1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用1927年Rogoff和stewart通过动物实验证明了肾上腺皮质激素的存在1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。1942年从肾上腺皮质中提取纯化了28种甾体化台物，并确定了它们的化学结构，其中5种具有生物活性，包括可的松、氢化可的松等1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone1950年，Kendall获诺贝尔奖1956年，合成糖皮质激素7000种之多。人工合成糖皮质激素目的：扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用糖皮质激素的基本结构ABDC糖皮质激素的药理作用1234对物质代谢的影响允许作用抗炎作用免疫抑制、抗过敏作用56抗休克其他糖皮质激素对物质代谢的影向糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢核酸代谢水和电解质代谢其他退热作用血液和造血系统中枢神经系统骨骼心血管系统8HO1120O36191617HC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮质激素的基本结构及变异C1=C2双键－增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化－亲脂性,组织渗透,快速到达靶位，抗炎性C9氟化－HPA轴抑制肌肉毒性抗炎C11羟基化－使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担糖皮质激素的分类短效作用时间多在812小时中效作用时间多在1236小时长效作用时间多在3654小时口服注射局部外用或吸入内源性人工合成糖皮质激素按作用时间分类按给药途径分类按来源分类类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54常用糖皮质激素外源性糖皮质激素泼尼松Porednisone泼尼松龙Prednisonlone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone内源性糖皮质激素可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone全身用糖皮质激素常用药物内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素可的松可的松OOOOHCCOOCHCH22OHOH=CH3CH3氢化可的松氢化可的松OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOH可的松C11位羟化糖皮质激素活性药效学生理性替代治疗生理性替代治疗内源性糖皮质激素生物利用度低于氢化可的松作用特点药动学氢化可的松适用于肝功能障碍患者急性或严重应激状态下使用氢化可的松可的松氢化可的松是无活性代谢物氢化可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换具有生理活性外源性糖皮质激素泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）OOOOHCCOOCHCH22OHOH=泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙）OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOH糖皮质激素活性4盐皮质激素活性0.8C1=C2双键结构甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）OOCH3CH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOH双键C1=C2C6甲基取代C11羟基无需肝脏代谢活化OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH22OHOHFCH3地塞米松or倍他米松地塞米松or倍他米松双键C1=C2C16甲基C9氟代亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.5具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快有效性安全性药效平稳具有较短的生物半衰期治疗指数高没有盐皮质激素作用肝功能不全是否适用对HPA轴抑制作用小泼尼松龙(强的松龙)、泼尼松(强的松)＞＞氢化可的松x4倍治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱有效性中效激素，生物半衰期较短肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用水钠潴留作用是可的松0.8倍安全性甲泼尼龙(甲强龙)治疗指数高＞泼尼松龙x1.25倍＞＞氢化可的松x5倍有效性安全性治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱中效激素，生物半衰期较短肝功能不全是否适用肝功能不全可安全使用水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙地塞米松和倍他米松治疗指数高＞＞泼尼松龙x5-6倍＞＞＞氢化可的松x20-30倍有效性安全性治疗指数高对HPA轴抑制作用显著增加，长效激素，生物半衰期大于36小时肝功能不全是否适用肝功能不全可安全使用水钠潴留作用明显降低几乎为0＞＞甲泼尼龙x4-5倍糖皮质激素的适用范围内分泌系统疾病呼吸系统疾病肾脏系统疾病142536血液系统疾病风湿性疾病和自身免严重感染或炎性反应糖皮质激素的适用范围重症患者（休克）过敏性疾病神经系统损伤或病变异体器官移植7108119预防治疗炎性反应后遗症12严重感染或炎性反应呼吸系统疾病哮喘特发性间质性肺炎变态反应性支气管肺曲菌病结节病慢性阻塞性肺疾病变应性鼻炎嗜酸性粒细胞性支气管炎支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。长期治疗的首选药物:吸入糖皮质激素途径：吸入、口服和静脉用法：慢性持续吸入小剂量糖皮质激素；一般中重度持续长效β2-受体激动剂的联合剂量、疗程：轻中度急性发作：泼尼松或泼尼松龙严重急性哮喘发作：琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙ADR:吸入慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。吸入型糖皮质激素适用范围联用治疗方案ADR糖皮质激素的不良反应医源性库欣综合征诱发或加重感染诱发或加剧消化道溃疡出血高血压、充血性心力衰竭等高脂血症肌无力肌肉萎缩等青光眼、白内障行为与精神异常儿童长期应用影响生长发育局部应用不良反应糖皮质激素使用注意事项尽量避免使用糖皮质激素的情况对糖皮质激素类药物过敏严重精神病史癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术后骨折创伤修复期单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡糖皮质激素使用注意事项尽量避免使用糖皮质激素的情况严重高血压严重糖尿病未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活动性肺结核较严重的骨质疏松妊娠初期及产褥期寻常型银屑病糖皮质激素使用注意事项慎重使用糖皮质激素库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。糖皮质激素使用注意事项防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高过敏预防ADR药物选择相互作用（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（三）重视疾病的综合治疗。（四）监测糖皮质激素的不良反应。（五）注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则合理制订糖皮质激素治疗方案•根据不同疾病•糖皮质激素的特点品种选择给药剂量给药途径疗程PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.给药剂量（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg·kg-1·d-1疗程冲击治疗短程治疗中程治疗长程治疗•疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救•须配合其他有效治疗措施，可迅速停药•疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病•生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减•疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病•须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药•疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和某些慢性自身免疫病•维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药替代治疗适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量给药途径•口服•肌内注射•静脉注射•静脉滴注•吸入•局部注射•点滴•涂抹全身用药局部用药停药反应和反跳现象停药反应长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。反跳现象糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则儿童糖皮质激素的应用严格掌握适应证和妥当选用治疗方法应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则妊娠期妇女糖皮质激素的应用。大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则人类数据FDA澳大利亚危险分级可的松氢化可的松有知己危险可使用D1-3月C轻微致畸和毒性作用益处大于危险，应权衡A泼尼松龙泼尼松有知己危险可使用D1-3月C广泛使用，有轻微致畸作用A地塞米松有知己危险可使用D1-3月C孕妇益处大于胎儿危险A甲泼尼龙无资料其他注意事项溶媒氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。附加剂局部止痛剂：苯甲醇曲安奈德说明书：本品含苯甲醇，儿童禁用。甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒禁止用于儿童肌肉注射。联合用药对糖皮质激素代谢的影响GC增加清除%减少清除%甲泼尼龙卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050泼尼松龙利福平抗酸药(减少生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750糖皮质激素临床应用管理严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定长程糖皮质激素治疗方案，由相应学科主治医师以上专业技术职务医师制