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1宁夏回族自治区区外进宁工程监理企业备案登记申请表企业名称：分公司名称：（公章）填报日期：宁夏回族自治区住房和城乡建设厅制2年月日区外进宁工程监理企业诚信承诺书本人身份证号码是（企业名称）的法人代表。本人以企业法人代表的身份郑重承诺：本人以企业法定代表人的身份郑重承诺：我们所提供的一切材料都是真实、有效、合法的。本企业在宁夏回族自治区开展建筑市场活动中，严格履行国家和地方有关法律、法规、规章和规范性文件规定，自觉接受建设行政主管部门的监管，严格遵守有关法律法规的要求，依法诚信经营、规范管理，不超越资质范围承接任务，不扰乱招投标秩序，不接受挂靠，不违法分包，自觉维护宁夏回族自治区建筑市场的良好秩序。如有弄虚作假及其它违法违规行为，本企业愿意承担相应责任。特此承诺！企业法定代表人（签名）：企业公章：年月日3一、工程监理企业基本情况企业名称4二、区外进宁工程监理企业基本情况企业注册地址营业执照注册号注册资本金组织机构代码证号码法定代表人姓名年龄职称身份证号码手机号码单位负责人姓名年龄职称身份证号码手机号码通讯地址邮政编码联系电话传真电话企业资质情况资质及等级情况主项：增项：证书编号发证机关发证日期有效期5进宁分公司名称进宁分公司备案登记详细地址工商营业执照号税务登记证号码注册地址办公场所面积通信地址办公场所产权形式办公电话传真电话邮政编码开户行名称进宁分公司负责人进宁分公司技术负责人姓名相片姓名相片年龄年龄职称职称学历学历身份证号码身份证号码移动电话移动电话亲笔签名亲笔签名在宁监理及执业人员共人，其中管理人员人，国家注册监理工程师人。国家注册造价工程师人，安全管理人员人，其他监理人员人。6三、区外进宁工程监理企业人员名单序号姓名年龄身份证号码学历所学专业职称证书类型证书编号/注册号注册专业证书有效期12注：学历包含中专、大专、本科、硕士等；所学专业是指学历证书上的专业；职称包含助工、工程师、高工、教高；证书类型包含：注册监理工程师、造价工程师、监理工程师、监理员等；全国注册类证书填写注册号，监理工程师和监理员填写证书编号。有效期的填写格式，如2011.12.31。7四、区外进宁工程监理企业主要工程试验检测设备序号设备名称规格型号主要参数性能台数检定/校准情况8五、区外进宁工程监理企业在宁使用的印章9企业公章：分支机构印章：企业合同专用章（印鉴）：企业在宁负责人章（印鉴）：企业在宁使用其他印章：10区外进宁工程监理企业注册监理工程师印鉴：11六、审批意见企业申请意见企业法定代表人：（签章）（公章）年月日自治区住房和城乡建设厅核验意见（公章）负责人签字：年月日自治区住房和城乡建设厅行政审批办公室意见负责人签字：（公章）年月日12企业须提供的材料审核情况序号材料内容核验情况1企业资质证书（副本）2法人营业执照副本（副本）3法定代表人授权委托书(原件)4企业所在地省级建设行政主管部门出具的介绍信(原件)5企业所在地省级建设行政主管部门出具的该企业近三年未发生质量安全事故和市场违规行为的信誉证明(原件)6区外进宁工程监理企业负责人、技术负责人的任职文件、注册监理工程师注册证书及其他监理人员岗位证书及企业所在地社保部门出具并加盖印章的企业参保人员花名册(原件)7在宁办公场所备注：提供资料：1、监理企业的法人营业执照、资质证书副本；2、法人代表授权委托书、技术人员相关证书（注册证、身份证、职称证、学历证等证件），工程相应组成人员与本单位签订并经过劳动保障部门鉴定的劳动合同、社保清单；3、本表一式三份并提供电子版一份，以上所有资料13均需提供原件及复印件，复印件留档。