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控制晨峰血压，减少心脑事件—单纯性高血压的优选联合治疗案例随访患者•老王，男性，52岁•吸烟，少运动•高血压，已使用ARB单药治疗•本次就诊主诉清晨偶有头痛头晕新诊断患者•老周，男性，58岁•有高血压家族史•头痛头晕数日，伴乏力•血压165/90mmHg，心率85次/MIN，率齐•原发性高血压2级最新全国调查：我国高血压患病率达29.6%WangJ,etal.AmJHypertens.2014Apr3.[Epubaheadofprint].•通过分期、分层抽样法获得中国年龄≥18岁人群的代表性样本，测量3次血压(1次/5min)，最终全国共50171例受试者完成调查，评估中国高血压患病率、知晓率、治疗及血压控制情况17.5%40.1%58.2%29.6%1020304050607018-4445-59≥60总体(42.4)高血压患病率(%)年龄(岁)我国成年人高血压患病率达29.6%，且随年龄增加而增加血压控制不佳是心脑血管病死亡的主要因素，且心脑事件存在“晨峰现象”•全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首•51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisksMarlerJR,etal.Stroke.1989;20(4):473-6.MullerJE,etal.NEnglJMed.1985Nov21;313(21):1315-22.150120906030025020015010050018:00PM22:00PM2:00AM6:00AM10:00AM14:00PM18:00PM心梗卒中清晨时段心梗/卒中高发卒中发生次数(n=328)心梗发生次数(n=339)我国总体血压控制率仅为27%，晨峰血压控制或许更糟2013年全国1000个社区健康中心血压控制现状27%血压达标(＜140/90mmHg)血压未达标(＞140/90mmHg)纳入中国1000个社区健康中心确认的249,830例高血压患者，评价中国总体血压控制率WangZ,etal.AmJHypertens.2014Feb;27(2):252-9IshikawaJ,etal.AmJHypertens.2005Jul;18(7)958-65..J-MORE研究：51.7%诊室血压已达标的患者，晨峰血压未达标51.7%家测晨峰血压未达标(BP≥135/85mmHg)纳入日本32家医院的969例接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，在接受诊室血压测量的同时，患者还在清晨和夜间通过自测血压的方法监测血压。诊室血压已达标患者(BP＜140/90mmHg)422例诊室血压已达标(BP＜140/90mmHg)目前各国权威指南对晨峰血压的管理愈加重视国外指南指南对晨峰血压的管理2014JSH指南1•在高血压的治疗中，应更为关注血压的变异模式(非杓型、血压升高、和杓型)，夜间血压、清晨血压和工作场所血压2013ESH/ESC高血压指南2•ABPM记录还可获得其他信息，包括血压变异，晨峰血压，血压负荷及动态动脉硬化指数•家测血压：为了进行诊断评估，应该至少连续3-4天，最好连续7天，每天测量清晨和夜间血压•诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险(IIaB)2013ASH/ISH高血压指南3•一天服用一次的长效药物优于短效药物•一天一次的药物可以在一天内任何时候服用，但通常在清晨或睡前服用，如果需服用多种药物，最好将其分为清晨和夜间服用1.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014Apr;37(4):253-387.2.JournalofHypertension2013,31:1281-13573.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.固定复方制剂是帮助更多患者达标的重要手段中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.•2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗，对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗或用固定配比复方制剂(FDC)•FDC与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一指南推荐半衰期24小时及以上的药物是控制晨峰血压的重要手段1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-6162.中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014,42(9):721-7252010中国高血压防治指南1•尽可能使用给药1次/d而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生2014清晨血压管理的中国专家指导建议2•使用半衰期24h及以上，真正长效每日1次服用能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳近年来，指南越来越强调和认可ARB+利尿剂为联合降压药物组合的优选方案20102013中国高血压防治指南ESH/ESC优选联合治疗方案：•二氢吡啶类CCB+ARB•二氢吡啶类CCB+ACEI•ARB+噻嗪类利尿剂•ACEI+噻嗪类利尿剂•二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂•二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂2014ASH/ISH优选联合治疗方案：•CCB+ARB•CCB+ACEI•ARB+噻嗪类利尿剂•ACEI+噻嗪类利尿剂•CCB+噻嗪类利尿剂1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.2.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension3.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.优选联合治疗方案：•CCB+ARB•CCB+ACEI•ARB+噻嗪类利尿剂•ACEI+噻嗪类利尿剂•CCB+噻嗪类利尿剂各国高血压指南均强调，高血压管理应更为关注强效、持久降压，更多心血管保护高血压管理1.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.2.KrauseT,etal.BMJ.2011;343:d4891.3.TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Jul5.[Epubaheadofprint].4.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.5.=1791497.2010中国高血压防治指南12011NICE高血压管理指南22013ESH/ESC欧洲高血压管理指南32013ASH/ISH高血压指南4JNC8指南5美嘉素®强效降压，优于氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg复方制剂2项PROBE研究的汇总分析-18.5*-16.8-14.0-20-15-10-50T80/H12.5T40/H12.5L50/H12.5RamCV.JClinHypertens(Greenwich).2004Oct;6(10):569-77.•纳入2项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲终点(PROBE)研究的汇总分析，纳入1402例轻中度原发性高血压患者，随机接受替米沙坦/氢氯噻嗪(40/12.5mg)、替米沙坦/氢氯噻嗪(80/12.5mg)或氯沙坦/氢氯噻嗪(50/12.5mg)治疗6周，评估给药末6小时的血压与基线相比的平均变化及诊室血压降幅*P＜0.001vs氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg强效美嘉素®强效降低各时间段血压优于氨氯地平联合氢氯噻嗪氨氯地平+氢氯噻嗪替米沙坦+氢氯噻嗪**********P＜0.05vs.氨氯地平+氢氯噻嗪**P＜0.001vs.氨氯地平+氢氯噻嗪NeldamS,etal.AmJGeriatrCardiol.2006May-Jun;15(3):151-60.一项前瞻性、随机、开放标签、盲终点研究，纳入1000例以收缩性高血压为主的年龄≥60岁的高血压患者，随机接受替米沙坦40-80mg治疗8周，然后增加氢氯噻嗪治疗6周，评价不同治疗方案对服药后各时间段血压的控制效果强效美嘉素®持久降压，比缬沙坦160mg/氢氯噻嗪12.5mg更多降低晨峰血压3.9mmHgSMOOTH研究：一项前瞻性、开放标签、随机化、盲终点试验。840例轻至中重度肥胖/超重合并2型糖尿病高血压患者，随机给予替米沙坦80mg，基线血压为148.0/83.1mmHg和缬沙坦160mg，基线血压为147.8/83.3mmHg治疗4周，继而分别改为替米沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg和缬沙坦160mg/氢氯噻嗪12.5mg治疗6周，评估治疗10周后动态血压变化*患者每日清晨服药，服药后24小时的最末6小时血压即第二日晨峰血压Sharma,etal.CardiovascDiabetol.2007;6:28.持久收缩压自基线降低幅度(mmHg)-25-20-15-10-5024681012141618202224给药后时间(小时)缬沙坦160mg/氢氯噻嗪12.5mg(n=412)替米沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg(n=428)P＜0.0001P=0.0023.9mmHg美嘉素®持久降压，比氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg更多降低晨峰血压4mmHgARBFDC研究：一项前瞻性、开放标签、随机化、为期6周的盲终点试验。共有805名轻到中度高血压患者入选，随机给予替米沙坦40-80mg/氢氯噻嗪12.5mg，基线血压为151.3/94.0mmHg或氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg，基线血压为150.4/93.8mmHg。治疗6周后，评估24小时动态血压的平均变化。两组不良反应发生率相似，且耐受性均良好。*患者每日清晨服药，服药后24小时的最末6小时血压即第二日晨峰血压NeutelJM,etal.HypertensRes.2005;28:555–563持久收缩压自基线降低幅度(mmHg)-26-24-22-20-18-16-14-12-10-824681012141618202224给药后时间(小时)4mmHgP=0.0004P=0.006氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg(n=320)替米沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg(n=167)美嘉素®持久降压，比奥美沙坦20mg/氢氯噻嗪12.5mg更多降低24小时血压2mmHg一项前瞻性、随机开放盲法终点平行对照研究，共纳入145例中度高血压患者。在经过2周洗脱期后，126例受试者随机接受奥美沙坦或替米沙坦单药治疗8周，奥美沙坦组52例受试者和替米沙坦组49例受试者降压疗效不理想，均补充给予12.5mg氢氯噻嗪进行联合治疗。分别比较2组单药治疗和联合氢氯噻嗪治疗时的动态血压和诊室血压。研究结果显示，替米沙坦单药治疗或联合HCTZ治疗降压效果优于奥美沙坦20mg单药治疗或联合HCTZ治疗FogariR,etal.CurrTherResClinExp.2008Feb;69(1):1-15.持久-18.8-21.5*-25-20-15-10-50*P＜0.0524小时收缩压降幅(mmHg)奥美沙坦20mg/氢氯噻嗪12.5mg(n=52)替米沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg(n=49)SUEGE2研究显示，美嘉素®显著提高晨峰血压控制率5.5%5.4%63.5%63.8%010203040506070接受过降压治疗(n=2017)未接受过降压